浅析湿热汗证

田 超，谢永贵，洪曹栋，冯 明

吴鞠通在《温病条辨·中焦篇》提到“湿滞入中焦，有寒湿，有热湿……”［1］，此乃脾虚湿盛在中焦，将湿邪分为寒湿与湿热。临床之中汗证为常见病症，湿热内停熏蒸继而汗出乃汗证证治分型之一。湿热之邪病机复杂，追本溯源多由肝脾二脏引起，脾虚、肝郁导致人体升降失常，“因虚致实”，逐渐形成湿热体质，从而引起人体汗出异常。

1 病因病机

1.1 饮食生活起居

脾胃为“仓廪之官”，主运化水湿，现代人饮食不规律，常食肥甘厚腻损伤脾胃，水液代谢失常则湿停于体内。因现代生活节奏快、工作压力大等常见肝气郁结、郁而化火，肝气犯脾，乙木克己土，致中枢紊乱，则乙癸之气不得升，丁辛之气不得降，从而导致三焦不畅，长此以往体内水湿与郁火互结为湿热，导致人体汗出异常。金·李杲《脾胃论·卷上》中云“……元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”［2］。原文讲到脾胃之强弱决定是否易生疾病，强则病无从生，弱则百病丛生。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”指出肿胀和胸满痞闷皆由脾虚所致。薛雪在《湿热论》中云：“湿热病属阳明、太阴经者居多。”即脾胃失调是引起湿热的主要原因。同时提到“病在二经之里者，每兼厥阴风木”“阳明、太阴湿久郁热，热甚则少火皆成壮火”。文中所说乃肝郁化火与体内水湿互结形成湿热内蕴。

1.2 空间因素

由湿热所引起的汗出异常，常伴随季节变化而改变。暑湿之际乃脾胃虚弱之人易患湿邪之时。薛雪在《湿热论》开篇提出：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出，胸痞，舌白或黄，口渴不引饮。”［3］此为外感之邪遏郁阳气，阳郁与水湿胶固形成湿热。王孟英《温热经纬》中说：“既受湿又感暑也，即为湿温，亦有湿邪久伏而化热者。”清代·吴瑭《温病条辨》中提到：“湿温者，长夏初起，湿中生热。”叶桂云：“长夏湿令，暑必夹湿”。皆提出季节、环境、气候是形成湿热体质的重要因素。

1.3 自然与人体气机运行

自然界气机运行影响人体气机的正常运行，对人体健康起决定性作用。《素问·至真要大论》指出：“百病之所始生者，必起于燥湿寒暑风雨”［4］。认为疾病皆由此六者变化而来。《素问·阴阳应象大论》指出：“故清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四支，浊阴归六腑。”［5］清阳之气走人体上部外部和人体表面充养四肢，浊阴之气则是走人体的下部及六腑，继而由六腑排出体外，此乃升降。人体似精密仪器，“脾主升清，胃主降浊；肝主升发，肺主肃降；心火下达，肾水上奉。”［6］人体肺脾肾气机升降功能失常，则体内水液代谢紊乱，从而导致水湿内停，水湿与郁火炼化逐渐形成湿热。

以上三点皆使人体阴阳失调，水湿代谢失常，继而湿热蕴蒸，汗出异常。

2 证治规律

在临床之中治疗湿热邪气所引起的各类疾病应先化湿，湿去方可清热。因湿邪黏滞，湿邪不化则体内郁热之邪无路可出。然现代临床常将汗证简单归为营卫不和或阴虚火旺，在治疗汗证的过程中一味使用固涩收敛之品，如浮小麦、枸杞子、麻黄根等，临床之中往往收效不佳，为何？《素问·阴阳别论》云“阳加于阴谓之汗”，热蒸体内津液，水气蒸发透过人体皮肤毛孔凝结成珠，此为汗。既是内热蒸腾，临床之中便想当然地使用滋阴清热之法，使用黄芩、黄连同时配伍生地、熟地等滋阴之品，使本已脾胃湿滞的患者出现便溏等状况，这岂不是“火上浇油”？更有甚者用到黄芪、桂枝、麻黄根、枸杞子等治疗营卫不和、阳虚自汗的药物，不仅阳愈盛而阴愈竭，如遇湿热内聚、三焦失调之人，岂不是助湿生热使汗出越重？严重者可出现皮肤干燥、精神烦躁、口舌生疮等临床表现，此为误治也。朱丹溪云“内湿宜淡渗”。刘完素认为“治湿之法，不利小便，非其治也”。叶桂提出“通阳不在温，而在利小便”。此三人皆提出淡渗利小便之法，此法为后世医家治湿提出了理论基础。《素问·至真要大论》曰：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之。”［5］238吴鞠通在前人的理论基础之上创立了三仁汤。方中苦杏仁、厚朴其味苦，苦能燥湿，补火亦可生土；姜半夏、白蔻仁虽为辛温之药，但两组药配合使用，辛能升，苦能降，既可助苦燥湿又可畅通三焦气机；苡仁健脾渗湿，取其渗下之功；淡竹叶、白通草、滑石，清热利尿，使湿随小便而出。此方配伍合理，构思巧妙，充分体现升降出入这一中医思想。

3 典型病例

患者武某，女，44岁。汗出十日，失眠半月，于2017年8月22日来门诊诊治。现症：无明显诱因突发汗出异常，活动后汗出增多，头、颈部汗出较多。眠差，醒后难以入睡，自服银耳莲子粥，睡眠有所好转。口干口苦，左耳鸣，听力下降，似蝉鸣。纳食可，二便调。月经正常，白带多。舌脉：舌红苔白腻有齿痕，脉濡细。诊断：汗证，证属湿热中阻。

处方：炒杏仁10 g，白蔻仁10 g，姜半夏10 g，合欢皮 15 g，粉葛根 15 g，厚朴 10 g，滑石 10 g，淡竹叶10 g，白通草5 g，薏苡仁15 g。6剂，水煎服，早饭前晚饭后温服。

二诊：患者服药后，汗出明显好转，已无淋漓之汗，余症皆减。现症：口干口苦，胃部有烧灼感，难以消化，睡眠好转，已经可以从晚间9点休息到凌晨4点。耳鸣减轻，舌头油腻感减轻。舌脉：舌嫩苔薄白有齿痕，脉弦滑。上方去薏苡仁、滑石、淡竹叶、白通草，加云苓30 g，黄芩10 g，白蒺藜15 g，芦根15 g。6剂，水煎服，早饭前晚饭后温服。

三诊：服药后汗出已好，自述除早晨口酸外无其他不适。舌嫩苔薄白有齿痕，脉细滑。处方：潞党参 20 g，炒白术 15 g，云苓 15 g，川连 5 g，桔梗 10 g，枳壳 10 g，陈皮 10 g，姜半夏 10 g，生牡蛎 30 g（先煎），吴茱萸5 g，甘草10 g。准其带9剂，服法同前。

按语：舌红为热，苔腻脉濡为湿，此乃湿热内蕴。脉细兼乏力，为气虚。本案中冯明教授使用三仁汤进行加减治疗，因夏季多雨，外界气温较高，加之现代人多食肥甘厚腻，易伤脾胃，脾失健运，水湿代谢异常，内外互结形成湿热，湿热蕴于中焦，热盛熏蒸则汗出异常，故头颈部较甚。正如薛生白所言：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”［7］因湿邪黏浊易阻碍气机，使用三仁汤有清热利湿、畅通气机之功效。《素问玄机原病式》指出：“盖辛热能发散开通郁结，苦能燥湿，寒能胜热，使气宣平而已。”［8］纵观该方宣上、畅中、渗下，方中杏仁、厚朴味苦宣肺气，白蔻仁、半夏味辛温畅中焦脾气；薏苡仁、滑石、白通草、淡竹叶，取其淡渗利湿之功，给邪出路，此为升降出入之法；另加粉葛根止汗生津，再加合欢皮取“木郁达之”之法。脾土疏，升降畅，则汗止。二诊去苡仁、滑石、淡竹叶、白通草，加茯苓、黄芩、白蒺藜、芦根，取四者健脾利尿、平肝解郁之功效。三诊诸症皆除，舌有齿痕，说明脾胃虚弱，加之口酸，再予以六君子合左金丸调理脾胃收工。冯明教授提出“见汗不止汗”，此为医术更高层次。本案并未使用固涩之品，却收效如神，充分展现出这一治疗思想。