克氏针背向对折技术重塑髌骨分层粉碎骨折 鞍状关节面的效果观察

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(临沂市中心医院，山东 沂水 276400)

近年来，髌骨骨折在全身骨折中的比重呈明显升高趋势，约占1.65%，当较高能量的直接暴力单独或与间接暴力相结合共同作用于髌骨时，常引起髌骨复杂粉碎性骨折。此类骨折分离移位明显，均需行切开复位内固定术治疗，因术中关节面难以解剖复位，常遗留较严重创伤性关节炎等并发症。在髌骨粉碎性骨折手术治疗过程中，髌骨34-C3型骨折中经常遇到一种髌骨分层粉碎性骨折，内外侧区软骨块游离，目前常规内固定方式效果不佳。本研究对17例34-C3型患者采取切开复位克氏针背向对折技术重塑髌骨分层粉碎骨折鞍状关节面，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2013年7月～2017年7月收治的17例临床诊断均为34-C3型患者，其中男14例，女3例；年龄18～66岁，平均45岁；受伤原因：坠落伤2例，跌跪伤6例，车祸伤9例；其中膝关节皮肤软组织挫伤较轻者6例，皮肤软组织挫伤较重者11例。本组病例无严重合并伤。

1.2治疗方法 采用硬腰联合麻醉，常规消毒铺单，伤肢应用气囊止血带。取髌前中线纵形切口，探查髌骨分层粉碎性骨折情况。首先采用水平位对合内外侧区软骨块，2～3枚0.8 mm克氏针垂直于骨折线经软骨下骨平行于关节软骨面穿针固定内外侧区游离软骨块，然后向背侧对折克氏针恢复髌骨鞍状关节面生理弧度，使之解剖复位；再将髌骨浅层骨折块复位，纵向穿针2～3枚；依次将深浅双层克氏针环绕钢丝形成张力带加强固定，检查关节面平整度及内固定稳定度；仔细修复股四头肌腱扩张部，缝合切口各层，加压包扎。术后无需石膏固定，术后1 d指导患者行股四头肌等长收缩锻炼，术后3 d主动屈伸膝关节锻炼，术后1周扶拐下地负重行走[1]。术后每月门诊随访复查，拍摄X线片并指导锻炼，术后6个月按Bostman髌骨骨折临床标准评价其功能。

1.3评价标准 X线评价标准：骨折复位情况，尤其关节面是否达到解剖复位；术后随着功能锻炼进行，复位有无丢失；随时间进展，是否出现关节面硬化等创伤性关节炎表现。临床评价标准：根据Bostman髌骨骨折标准评价。

2 结果

2.1手术情况 本组17例患者手术时间为60～100 min，平均80 min。术中透视及术后2 d复查X线片显示复位满意，髌骨关节面平整。术后1 d开始在医师指导下进行股四头肌等长收缩锻炼。术后应用抗生素1 d，术后5～7 d出院，门诊换药观察，术后14 d拆线，无切口感染和不愈合。典型患者术前及术后摄片见封三图1、图2。

2.2随访情况 本组17例患者均获随访，随访时间8～22个月，平均17个月。其中12例患者获骨科门诊随访，定期复查X线片并在医生指导下功能锻炼；另5例患者于术后3～6个月后到外地，通过电话随访并指导康复锻炼。随访期复查髌骨X线片，所有病例均无复位丢失且均获骨性愈合，愈合时间为(9.3±1.5)周。按Bostman标准，17例患者术后6个月评分(26.8±1.3)分，其中14例膝关节屈伸功能正常，下蹲无困难，行走自如，无疼痛及股四头肌萎缩，所有手术患者无严重不良并发症。

3 讨论

3.1髌骨骨折的致伤原因及分型 造成髌骨骨折的暴力可分为直接暴力、间接暴力和混合暴力，临床上以直接暴力最为常见。在直接暴力作用下，力量直接作用于髌骨，多造成髌骨粉碎性骨折，骨折端可以有明显移位、轻度移位或不发生移位。移位程度又视是否为粉碎性骨折、骨折碎块数量及累及关节面程度而不尽相同。临床上针对髌骨骨折的分型有多种，目前临床上以AO分型较常用，分为3型：34-A型为关节外骨折，其中A1型为撕脱骨折，A2型为髌骨体骨折；34-B型为部分关节内纵行骨折，其中B1型为外侧纵行骨折，B2型为内侧纵行骨折；34-C型为完全关节内横行骨折，其中C1型为简单骨折，C2型为粉碎性骨折，C3型为复杂粉碎性骨折。34-C髌骨骨折为高发骨折类型，据刘松等流行病学统计分析约占81.23%[2]。本组17例患者均属于关节面复杂粉碎性骨折，归属于34-C3型，为直接暴力或混合暴力所致。

3.2髌骨复杂分层粉碎性骨折治疗难点 关节内骨折治疗原则中要求包括：解剖复位；坚强内固定；术后避免应用石膏等外固定，以利早期功能锻炼等。有移位的关节内粉碎性骨折，应争取达到解剖复位，恢复关节软骨面的平滑，降低创伤性关节炎的发病率。大多数情况下关节软骨面粉碎时，复位较容易，但维持复位至骨折愈合较难。大的骨折片可应用空心钉、松质骨螺钉等固定，小骨折片目前多采用缝合固定、克氏针固定等，但都难以达到牢固固定，尤其分层粉碎性髌骨骨折。术中发现本组髌骨骨折特点是存在较完整的内外侧区游离软骨块，软骨块与髌骨中间层松质骨分离，仅有薄层致密软骨下骨附着，如采取常规的游离软骨块复位穿针技术，必然会使钢针进入膝关节腔，违反内固定原则且达不到有效复位固定，造成肢体不可逆性功能障碍。

3.3复杂分层粉碎性髌骨骨折手术方式的选择 对于复杂粉碎性髌骨骨折，其治疗难点在于骨折难以达到耐受膝关节功能锻炼的牢固固定。目前，针对髌骨骨折常用的手术方法有：克氏针钢丝张力带固定、记忆合金聚髌器内固定、粗丝线缝合固定及单纯髌骨环扎、空心加压松质骨螺钉固定等。对于普通髌骨骨折上述方法可以达到牢固固定，患者可以早期功能锻炼，一般很少造成膝关节严重的功能障碍。而针对复杂分层粉碎性髌骨骨折，目前常规治疗方法难以使髌骨鞍状关节面解剖复位，并达到可靠固定，大多数会遗留较严重的术后并发症，影响关节功能，髌骨部分或全部切除术常常为此型骨折的无奈选择。髌骨骨折若不能达到良好的复位和牢稳的固定，会加速髌股关节退变[3]；髌骨全切除者导致股四头肌力臂明显缩短，必须增加15%～30%的肌力才能完成伸膝功能，而股四头肌肌腱直接在股骨滑车软骨上滑动，造成肌腱及股骨髁软骨的磨损。笔者采用深浅双层克氏针钢丝张力带固定治疗髌骨分层粉碎性骨折，穿过髌骨浅层的张力带钢丝能维持坚强牢固固定以利于术后早期活动，深层多枚细克氏针平行于软骨尽可能多地穿过质地坚硬的软骨下骨，形成可靠固定，并通过克氏针的背向折弯技术恢复髌骨关节面的鞍状生理弧度，浅深双层纵横双向的钢丝张力带固定在骨断端间产生向心性凝聚加压作用，使骨折固定更加稳定，保证了解剖复位和防止复位丢失[4]。

3.4手术体会及注意事项 (1)髌骨粉碎性骨折术中复位时不能只以髌骨前方骨面平整度为参考，用术中C型臂透视也常不能准确判断骨折复位情况，膝关节过伸位以手指伸入扩张部裂隙处触摸髌股关节面判断复位结果是一种好的方法；(2)髌骨上附着的股四头肌腱扩张部对于粉碎骨折块的移位有很好的约束作用，术中应避免过多剥离软组织，以免影响骨折愈合和骨折块复位；(3)针对本组髌骨水平样粉碎性骨折特点，为恢复髌骨软骨完整性及其鞍状生理弧度，首先水平对合内外侧区软骨块，用2～3枚细克氏针垂直于骨折线经软骨下骨横向水平穿针固定内外侧区软骨块，然后向背侧对折克氏针恢复髌骨鞍状关节面生理弧度，恢复髌股关节正常解剖对位关系，会显著降低创伤性关节炎的发生；(4)术中深层固定软骨块易选择多枚0.8 mm细克氏针，可塑性强便于准确折弯，骨折愈合后也容易拔除。结合髌骨全部骨折块的准确复位后的相互依靠及深浅双层张力带的协同固定，不会发生复位丢失；(5)术中将克氏针一端针尾折成小圈供钢丝穿过固定，使克氏针与钢丝真正形成一个内固定整体，避免了克氏针滑移、钢丝脱套，解决针尾过长引起针尾痛性滑囊炎、针尾穿破皮肤等问题[5]；(6)髌前筋膜及股四头肌腱扩张部是伸膝装置的重要组成部分，术中仔细探查、妥善修复，可以避免发生伸膝无力及髌骨半脱位。

综上所述，恢复髌骨软骨的鞍状生理弧度以恢复髌股关节软骨正常对应关系及早期功能锻炼是治疗髌骨分层粉碎性骨折的要点，深浅双层克氏针钢丝张力带固定治疗髌骨分层粉碎性骨折能较好地满足以上治疗要点，为治疗髌骨粉碎性骨折的有效方法，且其操作简单，无需特殊器械，经济实用，该项技术适合各级医院推广开展。