前后路联合一期手术治疗腰骶椎结核临床疗效研究

赵 涛，方海林，王志远，彭茂轩，高腾飞，姚林明

1.陕西省结核病防治院(西安 710100)，2.西安市红会医院(西安 710054)

主题词 结核,脊柱/外科学 固定 @前后路联合

近年来结核病发病率有逐年上升趋势，腰骶椎结核占所有脊柱结核的2%～3%[1]。腰骶段解剖和生物力学的特殊性，以及腰骶椎结核易在腰大肌及骶前处聚集，手术操作比较困难和复杂，故在手术入路病灶处理植骨融合和内固定方式上均有其特殊之处[2]。因此我们2010年5月至2017年5月采用前后路联合手术治疗腰骶段脊柱结核32例取得满意疗效。现报告如下。

临床资料

1 一般资料 32例腰骶段脊柱结核患者均经X线、CT、MRI及术后病理检查证实。其中男性20例，女性12例，年龄分布22～64岁，平均年龄(46.1±10.8)岁，病程6～12个月，平均8个月，病变部位L4-516例，L5-S112例，L4-S14例，12例有肺结核,其中4例为粟粒性结核，2例陈旧性结核。32例患者均表现为腰背部疼痛，其中6例伴有不同程度的神经根受压症状，根据神经功能ASIA分级，C级4例，D级2例。5例伴有椎旁椎前脓肿。实验室检查：贫血4例，其中轻度贫血2例，中度贫血1例，重度贫血1例(同时合并腹腔结核，肠梗阻)。所有纳入患者术前、术后均给予标准四化或五化抗结核治疗方案。腰骶段脊柱结核患者32例均行一期后路内固定，前路病灶清除术治疗，其中20例前路病灶清除同时植骨融合术。

2 术前准备 术前常规行胸部CT检查，肺部病灶有所吸收稳定，查肝肾功能、血沉、CRP及其他常规检查，静脉点滴利福平、异烟肼，口服乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核3～6周，加强保肝治疗，改善患者全身营养状况，患者结核中毒症状减轻，腰背部疼痛下肢麻木疼痛有所缓解，血沉有所下降，术前准备就绪。

3 手术方法 所有患者均在全麻下行手术治疗，先取俯卧位行腰骶后正中切口。在正常侧位X线上观察髂骨嵴与病椎的节段关系，确定切口水平位置，常规显露双侧至小关节外侧,CT证实正常椎体，在病椎上下相邻正常椎体内植入椎弓根螺钉，S1椎弓根螺钉间外侧骶髂外进针。C型臂透视确定内固定位置良好，冲洗伤口，放置引流管，检查无活动性出血。常规关闭伤口。变换体位，取头低脚高仰卧位，行腹部低位倒“八”字切口，一般选择脓腔较大的一侧入路，切开皮肤、肌层，至腹膜外脂肪，用湿盐水纱布将腹膜轻柔推向中线处，钝性分离腹膜及腹壁肌层，保护好输尿管。在左右髂总动脉分叉部，将解剖髂总静脉在骶前粘连推开，结扎影响暴露的小分支，显露L5椎体下方，L5-S1间隙及S1椎体，保护好血管组织(防止损伤，造成灾难性出血)。腰骶椎结核常并发骶前脓肿，沿椎体前方纵行切开前纵韧带，行骨膜下剥离，逐渐扩大伤口，清除死骨，脓液，干酪样坏死，肉芽组织及坏死的椎间盘。清除干净后，反复冲洗伤口，取自体髂骨紧密嵌入植骨区(如果L5-S1间隙骨质缺损不大，可以不植骨，防止植骨块滑脱。松质骨面渗血，极化，形成骨桥，达到骨性融合的目的)。再次冲洗伤口，放置引流管，检查无活动性出血，常规关闭伤口。

4 术后处理 术后常规运用抗生素预防感染，继续运用利福平、异烟肼静脉点滴，口服乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核治疗。术后根据引流量的情况，拔出引流管。一般情况术后24～72 h减少，约为40～50 ml可拔除引流管。术后常规卧床3～4周，3～4周后佩戴支具下床活动至术后半年，前3个月每月复查X线片、CT及血常规、肝肾功能、血沉，观察骨融合病灶吸收情况。随后每2个月复查X线片、CT及血常规、肝肾功能、血沉检查，病灶稳定后植骨融合，半年后改利福平、异烟肼、乙胺丁醇继续抗结核治疗1～1年半。

5 结 果 32例患者前后路手术时间170～250 min，平均时间220 min，术中出血700～1300 ml，平均出血1000 ml；住院日35～62 d，平均41 d；术后随访12～24个月，平均18个月。神经功能术后恢复均满意，术前ASIA分级，C级4例，D级2例,术后均恢复到E级。32例患者术后结核无复发，腰骶部疼痛及下肢麻木症状完全缓解，所有植骨均获骨性融合,无内固定松动断裂现象。

讨 论

腰骶段结核是指L5及其以下的脊柱结核，约占所有脊柱结核的2%～3%。由于腰骶段解剖和生物力学的特殊性，腰骶比邻腹主动脉，下腔静脉，髂总静脉，输尿管，下腹神经丛，腰骶椎在解剖结构上是人体躯干与下肢重力结合处，负重大，易劳损，身体重量易使L5向前滑脱，造成腰骶椎不稳定，腰骶椎易劳损和损伤，使腰骶椎周围组织防御体系减弱，周围免疫力减退[3-5]。因此，结核菌也易侵袭，腰骶椎结核易在腰大肌及骶前处聚集，形成骶前脓肿和双侧腰大肌脓肿。炎症反应常常使周围组织粘连，水肿，瘢痕形成，加之椎体及椎间盘破坏，使局部解剖结构变异。根据以上因素,前路手术显露腰骶段椎体比较困难，易损伤血管造成大出血，神经损伤，手术难度增加，而且使前路腰骶段重建脊柱的稳定性受到极大限制[6-8]。腰骶段结核患者由于椎体及椎间盘破坏，致使腰骶段稳定性丢失，稳定性的降低使大部分出现腰部不适，疼痛，不能直立行走，严重影响患者的生活质量，需要手术重建腰骶段的稳定性，缓解疼痛，改善患者的生活质量。从腰骶椎生物力学方面，对脊椎稳定性要求较高，椎体结核在破坏2个或2个以上椎体，更加造成腰骶段脊柱不稳，后凸畸形严重，椎体间前方压缩力矩增加。而后路手术不能彻底清除病灶，重建脊柱前柱的稳定性。因此单纯前路或后路手术难以达到彻底清除病灶解除脊髓受压重建脊柱稳定性的目的。根据腰骶段结核破坏的特点：前方病灶清除，手术术野开阔，便于直视下操作，能够彻底清除病灶，解除脊髓压迫，促进神经恢复。病灶清除后较方便地行前路植骨。但是由于腰骶椎局部解剖结构的复杂性和独特的生物力学，髂动脉弹性好，变异少，不易损伤。髂静脉弹性差，静脉壁薄，血管变异大，加上长期结核性炎性侵蚀，引起局部组织广泛粘连，水肿和瘢痕形成，血管活动度降低，造成周围组织分离和显露较困难，创面渗血较多，手术视野模糊，易损伤血管，造成大出血，甚至死亡等并发症。根据上述因素，腰骶段前路内固定较困难实施[9]。前路病灶清除，更加造成脊柱的稳定性丧失，植骨块易发生移位，吸收，塌陷，后凸畸形发生。而后路内固定，内植物均不直接位于病灶局部，不存在引起结核持续不愈，感染，扩散等风险。而且近年来，耐药性结核逐年增多，前路内固定置于病灶内，存在潜在感染源，若结核未控制或再复发，易造成术后感染，椎旁脓肿，窦道形成，内固定松动，脱出易造成周围脏器，血管损伤，导致手术失败，再次取出内固定物困难。综合上述原因：有学者提出前后路联合手术[10]，治疗腰骶椎结核，一方面：前路能够彻底清除病灶，植骨，融合前柱，减少手术显露，降低结核的复发和血管的损伤的风险。另一方面：椎弓根螺钉置于正常椎体，远离病灶，降低潜在的感染。通过前方椎体间植骨，后路内固定实现了腰骶椎环形融合，重建脊柱的稳定性，有效的矫正后凸畸形。Chen等[11]报道前后路联合手术治疗脊柱结核32例，满意率93%，后凸畸形矫正明显，随访矫正丢失平均3°，认为该术式有利于控制病变稳定脊柱，提高融合率，矫正与预防后凸畸形，手术安全，并发症少。因此本组采用前后路联合手术方式前路病灶清除植骨后路重建脊柱的稳定性纠正畸形取得了满意的疗效。

手术适应证：①腰骶段脊柱结核伴窦道形成或合并有混合感染者；②腰骶段结核合并腰大肌脓肿 骶前脓肿及髂窝脓肿；③腰骶段脊柱结核累计2个或2个以上椎体破坏明显者 前路无法固定者[12-13]。

优点：脊柱前路手术充分显露结核病灶 直视下操作有利于彻底清除病灶，解除脊髓受压，恢复局部椎体血运循环，有利于结核药物的渗透，后路内固定置于病椎外，减少潜在感染及排异风险[14-15]，前路植骨融合实现了椎体段的环形融合，有效的维持脊柱稳定性才能使脊柱结核局部病灶静止，最终愈合，术后不需要长期卧床恢复脊柱稳定性，有效缩短卧床时间，减少并发症的发生。经椎弓根内固定能有效的恢复腰骶段正常生理曲度，减少术后下腰痛的发生，提高患者的生活质量。

总结：前后路联合手术一方面通过前路手术彻底清除病灶，恢复椎体局部血运循环，有利于结核药物的渗透。另一方面通过后路内固定实现了腰骶段的环形融合，能有效的矫正后凸畸形，增加了脊柱的稳定性。本组32例病例中均采用前后路联合手术治疗腰骶部疼痛症状，下肢疼痛、麻木、无力症状完全恢复。植骨均获的骨性融合。因此，后路经椎弓根固定联合前路结核病灶清除植骨融合治疗腰骶椎体结核疗效确切，有明显的优越性，临床值得应用。