改良前侧小切口入路治疗复杂尺骨冠突骨折

谢年广，谭金海，胡祥，陶圣祥

(武汉大学中南医院骨科，湖北 武汉 430071)

尺骨冠状突是阻挡关节后脱位的重要骨性结构，还是内侧副韧带的前支附着点，对维持肘关节的稳定性具有重要作用。单纯冠突骨折临床少见，冠突骨折时常伴有肘关节复杂损伤，表现为关节后脱位、内外侧副韧带损伤或肘关节“恐怖三联征”的发生[1]。这种复杂的冠突骨折若在损伤后未进行妥善复位固定，常导致关节不稳、关节僵硬、关节炎等严重并发症。因此，临床越来越重视对尺骨冠突骨折行有效的复位及内固定治疗。在手术入路方面学者们提出了多种切口类型，并在各种入路上不断提出改良入路。我们在临床报道前侧入路的基础上，结合我科显微操作的优势，创造出切口大小约3 cm，经肘前大血管与旋前圆肌之间进入的改良前路小切口入路。本文分析了该方法的手术疗效，介绍了该入路的特点及优势。

1 资料与方法

1.1 病例资料 自2014年6月至2016年11月期间，经该法共治疗复杂尺骨冠突骨折患者8例，手术均为一组医生实施。8例患者中，男7例，女1例；年龄23～56岁，平均37.5岁。尺骨冠突骨折按照Regan-Morrey分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例。对合并的桡骨小头骨折，我们采用Mason分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型1例，Ⅲ型1例；桡骨小头无骨折4例。

1.2 手术方法 自肘横纹起稍靠内侧纵行切开，切口长度约3cm。切开皮下组织及筋膜，结扎表浅静脉的交通支和穿支，注意保护前臂内侧皮神经。切开部分肱二头肌腱膜后，显露出肱血管神经鞘和旋前圆肌等，自包裹肱血管的鞘膜和正中神经的血管神经间隙探查进入，结扎可能出现的血管分支。肌钩将旋前圆肌连同正中神经向内拉开后可见其下的肱肌。沿两侧暴露术野，将肱肌纵行劈开后可见碎裂的骨折块、断裂的关节囊及韧带组织。骨折片复位后选用合适的内固定材料，将骨块妥善固定。视情况缝合内侧副韧带，因切口较小仅缝合皮下组织后关闭皮肤切口。接着修复其他伴随的损伤，肘关节屈曲90°位石膏或克氏针固定1个月。

1.3 固定方式 目前固定冠突的材料较多，未有统一的标准，较大的骨块可行螺钉或克氏针固定。但骨折碎块较小、严重粉碎的骨块复位固定都较困难，故我们选用“T”型指骨钢板固定，“T”型钢板横行端预弯成钝角，与冠状突尖部角度近似，钢板纵行部分预弯后与尺骨近端前侧斜面贴合。骨折块选用短螺钉，甚至缝于钢板，钢板远端选用拉力型螺钉，使钢板在近端对骨折块产生压力，压迫骨折块获得稳定固定。

1.4 评价标准 术后肘关节功能用Mayo评分标准评价，内容包括：疼痛感、活动范围、关节稳定性、日常生活功能(梳头、自己吃放、清洁会阴、自己穿衣、自己穿鞋)。总分100分，评分≥90分为优，75～89分为良，60～74中，<60分为差。并根据体格检查结果、影像学结果判断患者术后有无相关并发症的发生。

2 结 果

8例患者均获随访，随访时间6～24个月，平均12.5个月。至末次随访时患者的肘关节运动功能：肘关节平均活动度伸展在10.2°，屈曲在123.6°(伸直为0°)；旋前在75.3°，旋后在70.1°(中立位为0°)。Mayo评分优5例，良2例，差1例。Mayo评分差的患者，肘关节严重开放性损伤，尺骨冠突Regan-Morrey分型和桡骨小头Mason分型均为Ⅲ度，术后功能较差，出现关节僵硬和关节炎。

3 讨 论

3.1 冠突状骨折治疗现状 尺骨冠状突为滑车切迹的前缘凸起部分，与桡骨小头一起为肱骨滑车提供前方阻挡，其宽阔的前内侧面限制肘内翻，同时它还是内侧副韧带前支的止点[1]。对于复杂型尺骨冠突骨折，常伴有关节脱位或韧带断裂等一系列损伤，这种损伤均需要手术治疗，否则将遗留严重并发症。目前，临床上尚无标准的手术方式，但尺骨冠突骨折复位固定的重要性已达成共识，骨折治疗力争对位对线，坚强固定。即使是少于冠突1/4的冠突尖骨折，尽管部分学者认为其缺失对肘关节无影响[2]，但Chemama等[3]认为手术应力对各个组织的修复以求达到最好的术后功能效果，对冠突尖部骨折行有效固定后肘关节的功能恢复更佳。此外，尺骨冠突骨折往往伴有严重软组织损伤，是异位骨化、关节僵硬等并发症的重要原因[4]，手术时应避免广泛剥离软组织造成二次伤害。由于该疾病治疗复杂、预后较差，为了提高治疗效果，临床医生应积极探索新的治疗方法，不断改进手术入路。

目前临床最常用的为内侧和后侧入路，前侧入路也偶见于报道。内侧入路将尺神经前移保护，常沿尺侧腕屈肌近端两个起点之间劈开沿骨质剥离暴露冠状，若要获得更广泛暴露，需要将剥离屈肌群止点剥离向前牵开[5-6]，或切断整个屈肌腱近端向前牵开，可暴露冠突前侧和高耸结节[7-8]，后侧入路亦从肘内侧暴露冠突。这两种入路对组织损伤大，且存在暴露不全，尤其是从侧方固定粉碎性冠突骨折较困难[9]。目前报道的前侧入路，肘前的“S”形切口，切口较大。广泛暴露肘关节前方血管及神经，充分暴露整个尺骨冠状突，直视下复位固定骨折。部分报道将血管神经均拉向内侧，暴露范围受限[10]，因为桡动脉在此跨越肱二头肌远端走向外侧，阻碍了切口向冠状突远端的进一步暴露。Yang等[11]近期亦提出了自肱动脉和正中神经间隙进入的改良方法，但采用手术切口较大，大血管和主要神经在肘部的分支较多，广泛暴露难免损伤重要分支结构。

3.2 改良前路小切口入路的特点及合理性 本研究采用微小切口进入肘关节腔，经肱血管和正中神经之间，分离该解剖间隙约3 cm，手术切口的定位，依靠C型臂透视确定出尺骨冠状突的体表位置大约在肘横纹下1 cm，并手法触及肘部动脉搏动位置。手术切口选择在冠突体表投影上，靠血管搏动点内侧0.5 cm纵行切开，切口长度约3 cm。此切口上端可暴露到肘关节腔，下端暴露到冠突下4～5 cm，整个尺骨冠突均位于视野中，适用于各种类型的冠突骨折。虽然选用何种固定方式效果更好尚未一致结论，内侧或后侧入路常选择套索缝扎、袢钢板等固定技术，但对于粉碎性骨折和较小的骨折块，采用钢板和螺钉时则固定困难，甚至内固定失败[12]，而从前路直视复位，直接固定操作更方便。较大的骨块可行螺钉或克氏针固定，对于复位固定困难的小骨折块、粉碎骨块，我们选用“T”型指骨钢板、预弯后固定。将“T”型钢板横行端预弯成钝角，与冠状突尖部角度近似，钢板纵行部分预弯后与尺骨近端前侧斜面贴合。骨折块选用短螺钉固定、甚至缝于钢板，钢板远端选用拉力型螺钉，使钢板在近端对骨折块产生压力，压迫骨折块获得稳定固定。

前路手术因肘部血管神经分支繁杂，医源性损伤的风险大，因此临床应用较少。传统的前路手术暴露范围广，需要分离的血管神经多，损伤重要的血管神经风险大[9]。若在术前对冠突和肘血管神经进行定位，采用较小的手术切口，可最大程度地减少血管神经分支的损害。此外，小的切口更便于对术野血管神经的管理。我们的操作经验是将宽的手术拉钩各放置在切口两侧，可完全将血管和正中神经从手术视野中隔离开来，拉钩应控制好力度，避免对血管神经过度牵拉，修复骨折有更安全的环境，固定的效果更佳。肘前切口还可同时修复骨折常见的肘前血管神经卡压和损伤。

肘关节附近组织损伤最常引起异位骨化，严重影响肘关节功能，给患者造成很大痛苦，骨折损伤程度、手术入路、软组织处理均影响其发生，手术当中应尽量减少医源性软组织损伤[13]。后侧入路切断尺侧腕屈肌并广泛剥离骨膜暴露尺骨冠突，内侧入路切断牵开部分屈腕肌，均对软组织造成很大的损伤。前侧入路选择从解剖间隙进入，但广泛切开增加了组织损伤，术后瘢痕也影响肘关节的伸直活动。此外，前侧广泛暴露增加了前臂内侧和前臂外侧皮神经的损伤风险，引起患者前臂感觉麻木[14]。通过改良小切口很少需要切断相关肌肉筋脉，在完成骨折固定后，直接从皮下缝合并闭合伤口，对软组织正常解剖结构影响极小，本次随访未发现异位骨化的发生。

3.3 治疗体会与注意事项 通过C型臂、触摸搏动等方法确定尺骨冠状突和肱动脉的位置，做到精准切开，避免不必要的扩大切口。因分离肘血管神经间隙较小，往往不需要结扎或离断血管神经分支，且该位置正中神经没有向外上方向的分支。骨折的固定我们倾向于钢板固定，骨折片碎裂严重时可体外复位，用可吸收线缝合固定于钢板上，再将钢板连同骨折片一起复位，必要时可通过该入路修复内侧副韧带。应避免肘关节在过屈位缝合内侧副韧带和关节囊，否则将导致肘关节伸直困难。

通过改良前侧小切口入路治疗复杂冠突骨折具有更加微创、安全、充分暴露的特点，可治疗各种类型冠突骨折。术后肘关节功能Mayo评分优良率高，并发症少。该入路具有可复制性，可作为治疗冠状突骨折入路的一种有效补充。

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