弹性髓内钉与加压钢板治疗儿童前臂骨干骨折的疗效比较

肖保辉，赵宇，尹坤，陈华东，尚学红

(大理大学第一附属医院创伤骨科，云南 大理 671000)

儿童前臂骨干骨折是发生率较高的骨折类型，可有多种原因引发，最常见病因为外伤，骨折类型多为单侧尺骨或桡骨骨折[1]。一般而言，儿童稳定性前臂骨干骨折可通过闭合复位及外固定的方式进行保守治疗，但对于部分开放性或不稳定性前臂骨折需接受手术治疗[2-3]。弹性髓内钉与加压钢板均为治疗儿童前臂骨干骨折常见术式[4]，前者是近年研究较多的新型骨折治疗方案，但与传统加压钢板术式相比，弹性髓内钉在儿童前臂骨干骨折的治疗上是否具有优势研究较少。本研究以我院2009年1月至2016年1月，收治的符合条件的120例前臂骨干骨折患儿为研究对象，分别采用弹性髓内钉与加压钢板手术治疗，并比较了两种术式的手术效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组120例，采用随机数字表法分成两组，一组采用弹性髓内钉治疗(髓内钉组)，一组采用加压钢板治疗(钢板组)。纳入标准：a)均为前臂骨干骨折[5]；b)年龄为3～14岁；c)既往无前臂骨折史；d)家属签署治疗同意书；e)不稳定型骨折。排除标准：a)合并其他部位骨折；b)病理性骨折、骨畸形；c)既往有较长时间服用激素类药物史；d)关节炎；e)受伤时间超过5 d；f)开放性骨折。髓内钉组纳入64例，其中男41例，女23例，骨折处于尺骨部位者19例、桡骨部位者17例、两处均有骨折的28例。骨折AO分型，A型22例，B型26例，C型16例。钢板组纳入56例，其中男33例，女23，骨折处于尺骨部位者15例、桡骨部位者16例、两处均有骨折的25例。骨折AO分型，A型19例，B型21例，C型16例。两组基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已通过大理大学第一附属医院伦理委员会审批。

1.2 治疗方法 钢板组：全麻，术前30 min给予静脉滴注头孢唑啉钠一次，术中使用小儿上肢止血带，采用AO加压接骨钢板将骨折处进行固定，钢板位置在桡骨上、中段和尺骨的背侧，桡骨下段掌侧。

髓内钉组：全麻，术前30 min给予静脉滴注头孢唑啉钠一次，术中使用小儿上肢止血带，将弹性髓内钉(titanic elastic nailing，TEN)预弯为髓腔直径3倍的弧度，使TEN凸面顶端和骨折处水平面能吻合，尺骨骨折从近端插入，桡骨骨折从远端插入，术中需避免桡神经损伤，于干骺端外侧皮质进行开口，斜行45°将TEN置入，从骨折端直至干骺端松质骨，将TEN调整至尺桡骨干一致的弧度，若术中发现复位困难，则可利用小切口，将骨折处直接暴露用于辅助复位(本组小切口复位16例)，将骨外多余TEN的长度保留1 cm之后的部分进行剪掉，留于皮下。术后两组在抗生素使用、功能锻炼上保持一致，术后1年根据恢复情况去除内固定。

1.3 观察指标 a)术中指标：手术时间；术后恢复指标：术后住院时间、术后骨折愈合时间(标准为X线片显示骨折间隙消失)。b)术后1年前臂骨折治疗效果评级参照Anderson标准，优：骨折愈合，前壁旋转丢失低于25%，肘/腕活动范围丢失小于10%；良：骨折愈合，前壁旋转丢失不高于50%，肘/腕活动范围丢失不高于20%；可：骨折愈合，前壁旋转丢失大于50%，肘/腕活动范围丢失大于20%；差：骨折未愈合或愈合畸形或发展为骨髓炎等严重情况。c)术后1年骨折处疼痛程度。d)术后随访期间并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0版本软件分析数据。骨折愈合等级、疼痛等级等为计数资料，用卡方检验，术中指标、术后恢复指标等均为计量资料，用χ2表示，进行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

髓内钉组手术时间、术后住院时间和术后骨折愈合时间均明显短于钢板组，以上指标的组间比较，差异均有统计学意义(P<0.05，见表1)。术后1年，两组均有较高的优良率，虽然髓内钉组略高于钢板，但差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。术后1年，两组疼痛程度比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。两组术后均出现并发症，钢板组在伤口感染、骨折延迟愈合、再骨折、愈合畸形上均高于髓内钉组，髓内钉组出现2例伤口激惹症状。在伤口感染和总发生率上，组间比较差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表1 两组术中情况和术后恢复时间对比

表2 两组术后1年前臂骨折治疗效果对比

表3 两组术后1年骨折处疼痛程度对比(例，%)

表4 两组术后并发症对比

典型病例一为7岁男性患儿，因“跌伤致右前臂肿痛、畸形3 h”入院，诊断为：右前臂尺桡骨干骨折，采用弹性髓内钉内固定治疗，术后1年骨折完全愈合，对位对线良好，手术前后影像学资料见图1～3。

图1 术前X线片示尺桡骨中段横形骨折，短缩、成角

图2 术后第2天X线片示骨折对线良好，无短缩、成角

图3 术后1年X线片示骨折完全愈合，对位对线良好

典型病例二为11岁男性患儿，因“跌伤致右前臂肿痛、畸形7 h”入院。诊断为：右前臂尺桡骨干骨折，采用加压钢板内固定治疗，术后1年骨折对位对线良好，无成角、侧方移位手术前后影像学资料见图4～6。

图4 术前X片示尺桡骨中段横形骨折，成角、短缩

图5 术后第2天X线片示骨折对线良好，无成角、短缩、侧方移位

图6 术后1年X线片示骨折对位对线良好，无成角、短缩、侧方移位

3 讨 论

多数儿童前臂骨干骨折无需手术治疗，通过外固定及闭合复位即可获得满意治疗效果，但对于复位后再次移位、开放性骨折、尺桡骨双骨折或大于30°的畸形骨成角等情况，仍然推荐手术治疗[6-7]。目前国内使用较多的儿童前臂骨干骨折治疗方法为接骨板手术，通过切开内固定的方式达到稳定骨折断端、促进骨折愈合的目的[8]。加压钢板内固定的优点有技术简单、疗效可靠、适应证广等，但也存在着手术软组织破坏多，需要切开术区，患儿术后恢复慢等缺点。弹性髓内钉治疗儿童前臂骨干骨折是近年发展较快的新技术，其特点是一般无需切开复位，避免了对骨折处软组织的破坏，能够有效完成骨折的固定，且保护骨膜的完整性[9-10]。

本研究结果显示髓内钉组手术时间、术后住院时间和术后骨折愈合时间均明显短于钢板组，说明髓内钉技术与传统加压钢板内固定技术相比，术中损伤更小且术后恢复更快。分析其原因[11-12]：a)弹性髓内钉技术无需分离软组织，因此对软组织破坏较少，手术时间相对较短且出血相对较少；b)弹性髓内钉技术对骨折断端血供破坏少，因此术后骨折恢复更快。庄伟等[13]在一项临床研究中指出，弹性髓内钉技术虽然具有术中创伤小、术后恢复快等优点，但其手术优良率与传统加压钢板固定技术相比，并无明显优势。本研究结果显示弹性髓内钉治疗儿童前臂骨干骨折优良率略高于加压钢板手术，但差异无统计学意义，同样提示在手术优良率方面弹性髓内钉手术并无优势。本研究结果显示接受加压钢板治疗的前臂骨干骨折患儿术后伤口感染、骨折延迟愈合、再骨折发生率明显高于接受弹性髓内钉治疗的前臂骨干骨折患儿。激惹症状则前者少于后者但差异无统计学意义，此结果与冯永增等[14]研究结果相符合，提示弹性髓内钉治疗的患儿前臂骨干骨折副作用较传统加压钢板手术小，其中接受弹性髓内钉治疗的前臂骨干骨折患儿出现激惹症状主要考虑为钉尾留置过长引起。值得注意的是本研究结果显示两组均有患儿出现了骨折的延迟愈合，此结果与Kose等[15]的研究结果并不一致，其研究显示接受弹性髓内钉治疗的前臂骨干骨折患儿均未出现延迟愈合现象，分析其原因可能与骨折延迟愈合受其他多种因素影响有关。

综上所述，对于前臂骨干骨折的儿童，采用弹性髓内钉与加压钢板均可获得较好的治疗，但弹性髓内钉治疗的手术时间较短，术后并发症较少，术后恢复快。本研究认为在严格把握适应证的前提下推荐使用弹性髓内钉治疗儿童前臂骨干骨折。

参考文献：

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