全髋关节置换术经直接前方入路与后方入路临床疗效的Meta分析

彭永刚，任姜栋，张坤，宋星来，苗润清，张晓岗

(新疆医科大学第一附属医院关节外科，新疆 乌鲁木齐 830000)

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)可有效缓解髋关节疾病患者的疼痛症状，改善患者的生活质量[1-2]。全髋关节置换术有多种手术入路，如直接前方入路(direct anterior approach，DAA)、前外侧入路、外侧入路、后方入路(posterior approach，PA)等[3]。因PA操作相对简单，有利于术中暴露，所以较为常用，但有文献报道PA有相对较高的脱位率，关节周围组织创伤大，恢复慢[4-5]。随着快速康复理念的兴起，经DAA行THA开始受到骨科医生的青睐。有文献报道DAA手术创伤小、术后康复快、术后脱位率低等优点[6-8]，但也有文献报道DAA术中失血量多、并发症发生率高(如股骨骨折、切口并发症)[8-10]。DAA是否优于PA存在争议，本研究对国内外的文献进行检索、收集，从术后功能康复结果、并发症、影像学结果进行系统评价及Meta分析，评价DAA和PA行THA的临床疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 a)研究对象：初次单侧行THA的患者；b)干预措施：经DAA或PA完成的THA；c)研究类型：随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)、前瞻性队列研究。d)结局指标：术后功能评价指标、术中及术后并发症发生率、影像学结果等。

1.2 排除标准 a)回顾性病例分析的研究。b)非DAA和PA对比的研究、含有导航技术的研究、包含学习曲线的病例(小于30例)。c)重复发表、个案报道、综述、尸体研究等。

1.3 文献检索 a)英文检索数据库：Pubmed、Embase、Cochrane图书馆、sciencedirect、SpringerLink数据库；检索词：“direct anterior approach”“Smith-Peterson approach”“posterior approach”“posterolateral approach”“total hip arthroplasty”。b)中文检索数据库：中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库及中文科技期刊全文数据库[维普(VIP)]；检索词：“直接前方入路”“后方入路”“全髋关节置换术”。c)检索时限：建库至2017年10月。

1.4 文献的质量评价 文献筛选由两名研究员背对背进行，严格按照纳入标准及排除标准，如有分歧则第三人裁定解决。采用Jadad评分量表对RCT进行质量评价，Jadad评分量表由随机化、盲法、随访三部分组成，总分为5分，0～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究。采用纽卡斯尔-渥太华文献质量评价量表(newcastle ottawa quality assessment scale，NOQAS)对非随机对照试验进行质量评价，该量表包括3个方面的评价：队列选择、可比性、暴露和结果，总分为9分，0～3分为低质量；4～6分为中等质量；7～9分为高质量。

1.5 资料提取 从各项研究中提取的资料包括：a)作者、发表时间、研究类型、病例特点等。b)术后功能指标、术中及术后并发症、术后疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、术中出血量、住院时间、手术时间、髋臼假体的前倾及外展角、Lewinnek安全区髋臼假体的数量、肌肉损伤标记物肌酸激酶(creatine kinase，CK)及炎症因子C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、步态。

1.6 统计学方法 统计软件采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3进行Meta分析，用Q检验进行异质性检验并用I2指数反映异质性，如果I2<50%则选用固定效应模型，如果I2>50%则选用随机效应模型。比较连续性变量资料时，如采用同一标准测量时以加权均数差(weighted mean difference，WMD)及其95%置信区间(confidence interval，CI)作为效应量，否则计算标准化均数差(standardized mean difference，SMD)，当数值以中位数和四分位数时通过公式转变为均数和标准差[11]。比较分类变量资料时，采用相对危险度(relative risk，RR)以及相应的95%CI作为效应量。对于无法合并的指标进行描述性分析。以森林图展示Meta分析的结果，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果 共检出文献1 305篇，排除重复、不相关的文献1 216篇，初筛文献89篇，阅读题目及摘要后排除回顾性病例分析、无对比组文献共65篇，阅读全文后排除数据不全、含其他干预措施、低质量的文献共14篇，最终纳入文献共10篇[3，12-13](见图1)。

2.2 文献的基本特征及质量评价 共纳入10篇文献，其中7篇RCT[3，12-17]、3篇[18-20]前瞻性队列研究，共纳入患者812例，其中DAA组407例，PA组405例。纳入的文献中，两组患者的年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、男女比例等情况差异无统计学意义，7项RCT的Jadad评分均为3分以上，3项非RCT的NOQAS量表评分均大于8分，纳入的10篇文献均为高质量(见表1)。

表1 纳入研究的基本信息

图1 检索流程图

2.3 系统评价及Meta分析结果

2.3.1 术后功能指标 有9篇[3，12-18，20]文献报道了术后功能恢复情况，共755例患者，DAA组378例，PA组377例，其中7篇文献报道DAA组在早期功能恢复上优于PA组，其中2篇文献[13，16]报道了术后停止使用助行设备的时间，DAA组停止使用助行设备早于PA组[WMD=-11.05，95%CI(-17.79～-4.31)，P<0.05](见图2)。Barrett等[12]报道在术后6周功能锻炼、行走距离、爬楼梯、Harris髋关节评分(harris hip score，HHS)方面DAA组均优于PA组。Zhao等[14]报道3个月时HHS评分，DAA组(85.9±17.36)分优于PA组(79.6±11.87)分，P<0.05；DAA组的步态(步频、步距、步长)优于PA组，但在6个月时两组间差异消失。Christensen等[16]报道DAA组术后6周的疼痛缓解程度上优于PA组。罗正亮等[17]报道1个月时随访DAA组的HHS评分、西大略湖和麦克马斯特大学(Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨关节炎指数评分均优于PA组，在末次随访时差异消失(平均14个月)。Rodrigue等[18]发现住院期间及术后2周DAA组患者完成起立行走试验的时间明显短于PA组，在活动能力(爬楼梯、行走速度)也优于PA组，6周时差异性消失。Poehling-Monaghan等[20]同样报道了DAA组在住院期间功能锻炼能力上优于PA组，但8周时的HHS评分无差异。Rykov等[15]和Cheng等[13]分别在第2周、6周评价了HHS、牛津髋关节评分(oxford hip score，OHS)、WOMAC评分，DAA组和PA组比较差异有统计学意义。Cheng等[3]则发现第2周、第6周的直腿抬高试验PA组优于DAA组。

图2 DAA组与PA组停止使用助行设备的时间对比森林图

2.3.2 术后VAS评分 其中2篇[12-14]文献报道了术后VAS评分(见图3)，术后第1天的VAS评分经异质性检验研究间不存在异质性，采用固定效应模型进行分析，结果显示DAA组和PA组比较差异有统计学意义[WMD=-0.65，95%CI(-0.91～-0.38)，P<0.05]。术后第2天的VAS评分经异质性检验研究间存在异质性，采用随机效应模型进行分析，结果显示DAA组和PA组VAS比较，差异无统计学意义[WMD=-0.67，95%CI(-1.34～-0.01)，P=0.05]。

图3 DAA组与PA组术后VAS评分对比森林图

2.3.3 术中及术后并发症 其中8篇[3，12-14，16-19]文献中报道了6种相关手术并发症(见图4)，经异质性检验研究间不存在异质性，采取固定效应模型进行分析，结果显示DAA组和PA组在股外侧皮神经损伤发生率的差异有统计学意义(RR=38.97，95%CI：7.89～192.57，P<0.05)，而术中骨折(RR=1.71，95%CI：0.54～5.41，P=0.36)、术后脱位(RR=047，95%CI：0.11～2.05，P=0.31)、切口并发症(RR=1.18，95%CI：0.39～3.56，P=1.18)、腹股沟区疼痛(RR=2.62，95%CI：0.63～10.94，P=0.19)、异位骨化(RR=1.68，95%CI：0.23～12.5，P=0.61)的发生率差异无统计学意义。

图4 DAA组与PA组并发症发生率对比森林图

2.3.4 手术时间、住院时间及出血量分析 其中7篇[3，12，14-15，17-19]文献报道了手术时间，4篇[12，14，16，20]文献报道了住院时间，5篇[12，14-15，17，19]文献报道了术中出血量(见图5)，经异质性检验研究间均存在异质性，采用随机效应模型进行分析，结果显示：DAA组和PA组住院时间[WMD=-0.19，95%CI(-0.58～-0.21)，P=0.36]、手术时间[WMD=6.73，95%CI(-3.29～16.74)，P=0.19]、术中出血量[WMD=57.06，95%CI(-0.48～114.6)，P=0.05]比较，差异无统计学意义。

图5 DAA组与PA组手术时间、住院时间、术中出血量对比森林图

2.3.5 影像学结果 6篇[3，12-14，17-18]文献报道了髋臼前倾角，7篇[3，12-14，17-19]文献报道了髋臼外展角(见图6)，经异质性检验研究间存在异质性，采用随机效应模型进行分析，结果显示：DAA组和PA组在髋臼前倾角[WMD=-2.25，95%CI(-4.47～-0.03)，P=0.05]、髋臼外展角[WMD=0.35，95%CI(-1.15～1.84)，P=0.65]的比较，差异无统计学意义。

3篇[3，12，17]文献报道了有关Lewinnek's安全区髋臼假体的数量(见图7)，经异质性检验研究间不存在异质性，采用固定效应模型进行分析，结果显示DAA组和PA组髋臼假体在Lewinnek's安全区的数量比较差异有统计学意义[OR=2.14，95%CI(1.18～3.89)，P<0.05]。

图6 DAA组与PA组术后髋臼角度对比森林图

图7 DAA组与PA组Lewinnek安全区髋臼假体数量对比森林图

2.3.6 组织损伤程度指标 其中4篇文献报道了CK和炎性指标CRP的结果。Bergin等[19]报道PA组中CK是DAA组中的5.5倍，炎性指标CRP较DAA组轻度升高。Zhao等[14]报道PA组中CK和CRP均高于DAA组(P<0.05)。Poehling-Monaghan等[20]报道CK值DAA组(436±312)U/L明显低于PA组(1071±459)U/L，CRP值DAA组(79±57)mg/L也明显低于PA组(124±58)mg/L。Rykov等[15]报道PA组中CK和CRP均高于DAA组。

3 讨 论

本研究纳入了7篇高质量RCT和3篇高质量前瞻性队列研究，基于临床、影像学结果及手术并发症进行分析，结果显示DAA组THA患者术后早期功能恢复、行走能力及步态优于PA组，更早的停止使用助行设备；DAA组术后VAS评分低于PA组，髋臼假体在Lewinnek安全区的数量多于PA组，DAA组较PA组软组织损伤小，但DAA组股外侧皮神经损伤发生率高于PA组。两组间术中骨折、术后脱位、切口并发症、异位骨化、腹股沟区疼痛发生率的比较，差异无统计学意义；两组间在手术时间、住院时间、术中出血量比较，差异无统计学意义；在髋臼前倾角和外展角的比较，差异无统计学意义。

早期的术后功能恢复、步态、术后疼痛程度，DAA组均优于PA组，原因为DAA对软组织的损伤程度小，DAA是通过缝匠肌、股直肌、阔筋膜张肌的肌间隙进行操作的手术入路，无需切断肌肉，不损伤后方关节囊和外旋肌群，而PA需钝性分离臀大肌、切断外旋肌群，对周围组织损伤大[3，12-15]。尸体研究[21]和MRI[22]检查均证实DAA周围软组织损伤小。本研究纳入的文献中通过血清检测肌肉损伤指标(CK)，也可以证实DAA对周围软组织损伤程度小。另外相比PA患者，DAA患者术后没有过多的限制性动作[3]。

本研究结果显示DAA组股外侧皮神经损伤发生率明显增高，有文献报道切口位置、牵拉位置、韧带及软组织处理、手术医生操作经验均可能增加神经损伤的发生[23]。股外侧皮神经的损伤可表现为大腿外侧区域麻木不适、切口远端麻木，随着时间的康复患者不适症状均消失，对患者的早期功能恢复无明显影响[3，18]。本研究中仅有3篇文献报道了此并发症，需有进一步研究证实。本研究结果显示在术后脱位发生率的差异无统计学意义，但从纳入研究发现DAA组术后发生率较PA组低(1/190和4/194)。多项研究报道DAA术后脱位率低[24-25]，DAA中外旋肌群及后方关节囊完整，周围软组织损伤小，关节稳定性尚存[26]。另外DAA可获得相对良好的髋臼假体位置的安放，理论上可降低脱位率，长期的随访结果需进一步验证该结果。

髋臼假体的位置可影响关节功能和假体的寿命，假体位置不佳可导致脱位、聚乙烯磨损、撞击及早期翻修[27-28]。髋臼假体的理想位置为Lewinnek安全区[29][前倾角(15±10)°，外展角(40±10)°]，本研究结果显示相比PA组，DAA组髋臼假体在lewinnek安全区的数量更多，两种手术入路在髋臼前倾角和外展角的比较差异无统计学意义。DAA可获得理想的假体位置的原因是DAA多采用仰卧位，仰卧位骨盆稳定，不易发生旋转和倾斜，对髋臼假体的置入影响较小[30]。仰卧位时手术医生对骨盆位置的本体感觉更好，当髋臼位置不佳时可及时发现并调整，而侧卧位时骨盆倾斜方向变异性大，可能会影响髋臼假体位置的安放[31]，因此DAA在髋臼假体置入lewinnek安全区更有优势。

本系统评价及Meta分析的优缺点：a)本研究纳入的文献对功能的评价指标不同，只能进行描述性分析，另外随访时间较短，不能对比长期并发症的发生率。b)本研究只分析了手术入路对髋臼侧假体的影响，未对股骨侧假体的位置进行分析。c)本研究纳入的文献中，患者的原发病、医生的手术技术、术后指标的测量手法等不同，可能为本研究的异质性来源，本研究无法控制，但本研究经过彻底的数据库检索，纳入的文献均为高质量的前瞻性研究，7篇RCT、3篇前瞻性队列研究均已度过学习曲线，增加了研究结果的可靠性。

综上所述，DAA在术后早期功能恢复优于PA，术后疼痛轻、股外侧皮神经损伤的发生率高。本结果仍需大样本、高质量的RCT研究进行验证，并发症方面还需进行长期的随访。

参考文献：

[1]Lavernia CJ，Alcerro JC.Quality of life and cost-effectiveness 1 year after total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，2011，26(5)：705-709.

[2]Ethgen O，Bruyere O，Richy F，et al.Health-related quality of life in total hip and total knee arthroplasty：a qualitative and systematic review of the literature[J].J Bone Joint Surg(Am)，2004，86(5)：963-974.

[3]Cheng TE，Wallis JA，Taylor NF，et al.A prospective randomized clinical trial in total hip arthroplasty——comparing early results between the direct anterior approach and the posterior approach[J].J Arthroplasty，2017，32(3)：883-890.

[4]Franklin PD，Harrold L，Ayers DC.Incorporating patient-reported outcomes in total joint arthroplasty registries：challenges and opportunities[J].Clin Orthop Relat Res，2013，471(11)：3482-3488.

[5]Masonis JL，Bourne RB.Surgical approach，abductor function，and total hip arthroplasty dislocation[J].Clin Orthop Relat Res，2002(405)：46-53.

[6]Matta JM，Shahrdar C，Ferguson T.Single-incision anterior approach for total hip arthroplasty on an orthopaedic table[J].Clin Orthop Relat Res，2005(441)：115-124.

[7]Mirza AJ，Lombardi Jr AV，Morris MJ，et al.A mini-anterior approach to the hip for total joint replacement：optimising results[J].Bone Joint J，2014，96(11 Supple A)：32-35.

[8]Ponzio DY，Poultsides LA，Salvatore A，et al.In-hospital morbidity and postoperative revisions after direct anterior vs posterior total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，2018，33(5)：1421-1425.

[9]Christensen CP，Karthikeyan T，Jacobs CA.Greater prevalence of wound complications requiring reoperation with direct anterior approach total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，2014，29(9)：1839-1841.

[10]Woolson ST，Pouliot MA，Huddleston JI.Primary total hip arthroplasty using an anterior approach and a fracture table：short-term results from a community hospital[J].J Arthroplasty，2009，24(7)：999-1005.

[11]Hozo SP，Djulbegovic B，Hozo I.Estimating the mean and variance from the median，range，and the size of a sample[J].BMC Med Res Methodol，2005，5(1)：13.

[12]Barrett WP，Turner SE，Leopold JP.Prospective randomized study of direct anterior vs posterolateral approach for total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，2013，28(9)：1634-1638.

[13]Taunton MJ，Mason JB，Odum SM，et al.Direct anterior total hip arthroplasty yields more rapid voluntary cessation of all walking aids：a prospective，randomized clinical trial[J].J Arthroplasty，2014，29(9)：169-172.

[14]Zhao HY，Kang PD，Xia YY，et al.Comparison of early functional recovery following total hip arthroplasty using a direct anterior or posterolateral approach：a randomized controlled trial[J].J Arthroplasty，2017，32(11)：3421-3428.

[15]Rykov K，Reininga IHF，Sietsma MS，et al.Posterolateral vs direct anterior approach in total hip arthroplasty(POLADA Trial)：arandomized controlled trial to assess differences in serum markers[J].J Arthroplasty，2017，32(12)：3652-3658.

[16]Christensen CP，Jacobs CA.Comparison of patient function during the first six weeks after direct anterior or posterior total hip arthroplasty(THA)：a randomized study[J].J Arthroplasty，2015，30(9)：94-97.

[17]罗正亮，陈敏，尚希福，等.侧卧位直接前方入路与后外侧入路全髋关节置换临床疗效比较[J].中华医学杂志，2016，96(35)：2807-2812.

[18]Rodriguez JA，Deshmukh AJ，Rathod PA，et al.Does the direct anterior approach in THA offer faster rehabilitation and comparable safety to the posterior approach?[J].Clin Orthop Relat Res，2014，472(2)：455-463.

[19]Bergin PF，Doppelt JD，Kephart CJ，et al.Comparison of minimally invasive direct anterior versus posterior total hip arthroplasty based on inflammation and muscle damage markers[J].J Bone Joint Surg(Am)，2011，93(15)：1392-1398.

[20]Poehling-Monaghan KL，Taunton MJ，Kamath AF，et al.No correlation between serum markers and early functional outcome after contemporary THA[J].Clin Orthop Relat Res，2017，475(2)：452-462.

[21]Meneghini RM，Pagnano MW，Trousdale RT，et al.Muscle damage during MIS total hip arthroplasty：smith-peterson versus posterior approach[J].Clin Orthop Relat Res，2006(453)：293-298.

[22]Agten CA，Sutter R，Dora C，et al.MR imaging of soft tissue alterations after total hip arthroplasty：comparison of classic surgical approaches[J].Eur Radiol，2017，27(3)：1312-1321.

[23]Bhargava T，Goytia RN，Jones LC，et al.Lateral femoral cutaneous nerve inpairmentafter direct anterior approach for total hiparthroplasty[J].Orthopaedics，2010，33(7)：472.

[24]Tsukada S，Wakui M.Lower dislocation rate following total hip arthroplasty via direct anterior approach than via posterior approach：five-year-average follow-up results[J].Open OrthopJ，2015(9)：157-162.

[25]Sierra RJ，Raposo JM，Trousdale RT，et al.Dislocation of primary THA done through a posterolateral approach in the elderly[J].Clin Orthop Relat Res，2005(441)：262-267.

[26]Tamaki T，Oinuma K，Miura Y，et al.Epidemiology of dislocation following direct anterior total hip arthroplasty：a minimum 5-year follow-up study[J].J Arthroplasty，2016，31(12)：2886-2888.

[27]Callanan MC，Jarrett B，Bragdon CR，et al.The John Charnley Award：risk factors for cup malpositioning：quality improvement through a joint registry at a tertiary hospital[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469(2)：319-329.

[28]Tannast M，Langlotz U，Siebenrock KA，et al.Anatomic referencing of cup orientation in total hip arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res，2005(436)：144-150.

[29]Lewinnek GE，Lewis JL，Tarr R，et al.Dislocations after total hip-replacement arthroplasties[J].J Bone Joint Surg(Am)，1978，60(2)：217-220.

[30]Kutzner KP，Donner S，Schneider M，et al.One-stage bilateral implantation of a calcar-guided short-stem in total hip arthroplasty：Minimally invasive modified anterolateral approach in supine position[J].Oper Orthop Traumatol，2017，29(2)：180-192.

[31]Slotkin EM，Patel PD，Suarez JC.Accuracy of fluoroscopic guided acetabular component positioning during direct anterior total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty，2015，30(9)：102-106.