158株肠球菌临床分布及耐药性分析

黄玉环，谭尚华，梁洁玲

(肇庆市第一人民医院检验科，广东 肇庆 526040)

肠球菌是一类人体肠道和泌尿生殖道中的正常菌群。作为机会致病菌，肠球菌能在人体中引起泌尿道感染、腹腔感染、盆腔炎和心内膜炎等多种感染，而其对多种常见药物具有天然耐药及获得性耐药的特点，在全球医学界引起了越来越广泛的重视。现在被公认为是一类重要的、具多重抗药性、与医院获得性感染有关的、导致高发病率、高致死率和高医疗费用病原菌[1]499-500。有研究发现肠球菌作为与医院获得性感染相关的病原菌，近年流行趋势不断增强。在美国，肠球菌已经是第二或第三位导致院内尿路感染(UTIs)、伤口感染和菌血症的病原菌[2]。随着各类抗菌素的广泛甚至过度使用，有关肠球菌获得性耐药，尤其获得性万古霉素耐药株的出现，成为治疗肠球菌的难题。故对肠球菌属进行动态耐药性监测，对临床医师根据不同菌株类型制定合理用药方案具有积极意义。本研究对肇庆市第一人民医院2015—2016年临床各类标本分离的粪肠球菌和屎肠球菌分布情况及对常用抗菌药物的耐药性变迁作回顾性分析，报告如下。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

2015—2016年本院各类临床标本分离的170株肠球菌(去除重复菌株)，标本来源主要为尿液、分泌物、穿刺液、痰液及血液等。

1.2 试剂、仪器及检测方法

羊血琼脂平板及巧克力培养基为广东江门凯琳公司产品，使用美国德灵MICROSCAN OUTSCAN-4全自动微生物鉴定仪及其配套的PC33阳性复合板对血平板可疑菌落进行菌种鉴定及药敏试验。药敏结果根据2016年版CLSI文件判读。

1.3 统计学方法

采用Whonet5.6软件进行数据分析。计数资料以n(%)表示。

2 结果

2.1 菌株及其构成比

170株肠球菌属菌株中，粪肠球菌109株，占64.1%；屎肠球菌49株占28.8%；鹑鸡肠球菌9株、鸟肠球菌3株，分别占5.3%及1.8%。2015、2016年肠球菌属菌株构成比见表1。

2.2 肠球菌在各类临床标本中的分布

2015—2016年170株肠球菌在各类临床标本中的分布，以尿液检出率最高，其次为分泌物，见表2。

表1 2015—2016年170株肠球菌属菌株构成比

表2 2015—2016年170株肠球菌在各类临床标本中的分布 株

*为占总数的百分比。

2.3 粪肠球菌及屎肠球菌对常用抗菌药物的耐药率

2015—2016年158株粪肠球菌及屎肠球菌对常用抗菌药物的耐药率，见表3。

表3 2015—2016年158株粪肠球菌及屎肠球菌对常用抗菌药物耐药率

表3(续)

AMP：氨苄西林；CIP：环丙沙星；ERY：红霉素；GEH：高浓度庆大霉素；LNZ：利奈唑胺；LVX：左旋氧佛沙星；NIT：呋喃妥因；PEN：青霉素；QDA：奎奴普丁/达福普汀；TCY：四环素；TEC：替考拉宁；VAN：万古霉素。

3 讨论

有报道[3]显示，2011年开始，肠球菌属中屎肠球菌分离株数首次超过粪肠球菌。本院2015—2016年分离的肠球菌中，以粪肠球菌和屎肠球菌为主，粪肠球菌分离率仍高于屎肠球菌。送检标本中以尿液检出率最高，其次为分泌物。血液、胸腹水、引流液及痰等也分离到一定数量菌株，反映该菌除多见于泌尿系感染外，在宿主受免疫力下降特别是基础疾病较重、年龄较大、住院时间长、免疫功能不全等，肠球菌迁移到肠外位置则可引起不同部位感染。肠球菌具有形成生物膜的能力，这种能力使细菌能定植于插入物与生物材料表面上，介导其黏附与侵入宿主，同时保护菌体不受抗菌药物杀伤。在肠球菌致病并持续感染和产生耐药的过程中起重要作用[4]。故在进行侵入性诊治时应加强感染控制措施以防交叉感染及耐药株蔓延。

肠球菌细胞壁厚且坚韧，与其他常见的革兰阳性球菌相比有更强的天然耐药性[5]。对许多常见抗菌药物如氨基糖苷类、头孢菌素、克林霉素、磺胺类等都具有固有耐药性。本研究发现肠球菌总体耐药水平较高，粪肠球菌和屎肠球菌对多种抗菌药物的耐药率有很大差异。其中屎肠球菌，对所测试药物耐药性明显高于粪肠球菌，对AMP、PEN,耐药率高于80.0%，明显高于粪肠球菌的1.5%、2.3%。和钟文等报道结果有较大区别[6]，说明不同地区肠球菌耐药性存在一定差异。有研究报道肠球菌属对青霉素类耐药是由于该类药物与肠球菌属细胞壁上的青霉素结合蛋白(PBPs)亲和力下降，使β一内酰胺类抗菌药物不能与靶位PBPs结合，从而产生耐药[7]。屎肠球菌对GEH耐药率有逐年增高趋势(28.0%升至37.5%)。对作用于细胞壁的抗菌药(通常PEN或AMP)耐药株或氨基糖苷类高耐药株能抵抗两者联合治疗的协同作用。对于肠球菌严重感染患者(心内膜炎或全身性感染等)需β-内酰胺加上氨基糖苷类联合用药时，临床医生需参考这两类药的药敏试验报告，以制定合理的用药方案。本研究发现，2年来屎肠球菌对CIP和LVX耐药率为66.7%～91.7%，对ERY的耐药率高达92.0%、87.5%，对TCY耐药率虽有下降趋势，仍达到了37.5%，而对NIT和QDA的耐药率相对较低，均低于25.0%。对TEC及VAN则仍保持100%敏感性。药敏结果提示，屎肠球菌耐药率高且易呈多重耐药特点，临床治疗肠球菌特别是屎肠球菌感染时，应依据药敏试验结果选择治疗药物。对于泌尿系感染可选择糖肽类与NIT或QDA这两种药物联合应用。2年内粪肠球菌对TCY耐药率维持在较高水平(70.5%、67.7%)，对QDA耐药率更高达95.5%、95.4%，GEH耐药率为45.5%、46.2%，ERY耐药率从65.9%上升至75.4%，有研究[8]报道粪肠球菌对大环内酯类抗菌药物耐药的主要机制是细菌产生了耐药ermB基因，主要通过Tnl545接合转座子介导转移，而耐庆大霉素肠球菌是由于耐药基因编码的酶所导致。肠球菌属产生的质粒介导的氨基糖苷类钝化酶，使氨基糖苷类抗菌药物的氨基乙酰化、羟基磷酸化和羟基核苷化，该类抗菌药物不能再与细菌核糖体结合，也使细菌细胞壁联合抗菌药物的作用消失[9]。在治疗粪肠球菌感染时不宜选用这几类抗菌素。本研究显示2年来粪肠球菌对AMP、PEN、NIT耐药率维持在较低水平，分别为2.3%、1.5%，2.3%、1.5%及2.3%、3.1%。有文献[1]511指出尿路感染时分离到粪肠球菌应进行药敏试验，这些感染通常对AMP或NIT治疗有效。粪肠球菌对喹诺酮类药耐药率呈逐年上升趋势，CIP和LVX耐药率分别从6.8%上升至21.5%、9.1%上升至26.2%，可能与医生经验用药及使用频度增加有关。本研究虽未检出TEC耐药株及VRE，然而肠球菌能转移耐药基因给其他细菌(如金葡菌)的能力，大大提升了肠球菌的临床重要性。目前在治疗中常用VAN作首选药物，而VAN治疗范围药物浓度和中毒浓度相当，且肾功能下降等不良反应较严重，有报道[10]LNZ治疗肠球菌所致的尿路感染有效率及细菌清除率达100%，在体外体内均有良好的抗菌能力，

且安全性尤其在老年患者中比VAN好。在治疗中可作为首选药物，以减少糖肽类药物的使用，预防耐VRE菌株的产生。

2009年、2010年已有报道[11-12]发现对利奈唑胺耐药或中介的粪肠球菌和屎肠球菌。本研究已分离到耐LNZ粪肠球菌及屎肠球菌各3株，可能与临床使用不规范有关，而抗菌药物的不合理应用是耐药株产生的重要因素。肠球菌菌株特异性和获得性耐药株多样性要求临床实验室需进行准确菌种鉴定，临床医生可根据不同菌株及药敏结果合理用药，严格把握各种抗生素的适应证，减少抗菌药物使用时间，以减缓耐药株的产生及蔓延。