右美托咪定对脓毒症机械通气患者炎症的影响

丁成志，邵 强，赵 宁，江 榕，刘 芬，钱克俭，詹以安

(南昌大学第一附属医院重症医学科，南昌 330006)

机体严重感染后的炎症反应失控可导致脓毒症，肺是脓毒症最易受累的器官，表现为急性呼吸窘迫综合征，临床治疗以机械通气为主。镇静镇痛是治疗脓毒症机械通气患者的基本措施。右美托咪定是一种新型镇静镇痛药，能通过抑制炎症因子释放改善危重患者预后[1-4]，但具体机制不详。据报道[5-6]右美托咪定能诱导乙酰胆碱的释放，推则右美托咪定可能通过胆碱能抗炎通路影响炎症因子释放。本研究为前瞻性随机对照双盲试验，以脓毒症机械通气患者为研究对象，分别采用右美托咪定和咪达唑仑镇静治疗，检测其对炎症的影响，并观察其对呼吸机使用时间及患者预后的影响。旨在为脓毒症机械通气患者镇静药物的临床选择提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年1—12月南昌大学第一附属医院重症医学科收治的脓毒症患者44例，年龄18～70岁，男27例，女17例；均符合文献[7]脓毒症诊断标准且预期接受有创机械通气>48 h。排除严重中枢神经系统疾病(急性脑卒中、未控制的癫痫、严重痴呆)，肝脏疾病( Child-Pugh B、C级 )，急性心肌梗死，Ⅱ/Ⅲ度房室传导阻滞，心率低于50次·min-1，血流动力学不稳定，临床需要深度镇静，重度ARDS，免疫抑制，苯二氮卓类或者阿片类药物依赖患者及吸毒、嗜酒、怀孕、哺乳、严重听力障碍患者。

将44例患者按随机数字表法分为观察组和对照组，每组22例，2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

表1 2组一般资料比较

1.2 研究方法

2组均常规给予舒芬太尼持续泵入镇痛治疗，维持CPOT<3分。观察组给予盐酸右美托咪定注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：200 μg：2 mL)0.15 μg·kg-1·mL-1镇静；对照组给予咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司，规格：10 mg：2 mL)0.02 mg·kg-1·mL-1镇静。2组均采用微量泵静脉给药，起始速度均自1 mL·h-1开始，将RASS评分滴定至-2～0分，最大给药速度不超过5 mL·h-1。当镇静药物已达到给药上限(5 mL·h-1)，且已充分镇痛的情况下，受试者仍有狂躁等表现时，可给予异丙酚25～50 mg静脉推注进行镇静补救治疗。

镇静药物浓度由临床药师根据患者体质量配制；临床医师负责患者综合治疗。观察者不清楚具体的镇静药物的种类，仅负责调节镇静药物的给药速度、追加镇痛药物剂量、补救镇静药物的剂量、实施镇静评分、记录观察指标、采集血样标本。

1.3 观察指标

观察终点为使用镇静药物后28 d或者患者死亡。比较2组镇静药物使用前及使用后48 h血清TNF-α和IL-6水平，观察2组镇静药物使用后28 d内患者呼吸机使用情况与死亡情况。血清TNF-α和IL-6水平检测：抽取静脉血5 mL，按照ELISA试剂盒使用说明书进行检测；TNF-α和IL-6定量酶联检测试剂盒购于上海明睿生物。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 呼吸机使用情况与病死率比较

观察组呼吸机使用率较对照组显著减少(P<0.05)，见图1。2组观察期内均死亡2例，2组病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

t/d图1 2组呼吸机使用情况比较

2.2 镇静药物使用前后血清TNF-α和IL-6水平比较

2组镇静药物使用前血清TNF-α和IL-6水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组镇静药物使用后48 h血清TNF-α和IL-6水平均显著低于对照组(P<0.05)，见图2—3。

*P<0.05与对照组比较。图2 2组血清TNF-α水平比较

*P<0.05与对照组比较。图3 2组血清IL-6水平比较

3 讨论

右美托咪定是目前临床较理想的镇静镇痛药，它是一种新型高选择性α2-肾上腺素受体激动剂，通过作用于蓝斑核内和脊髓后角α2-受体发挥镇静镇痛作用，对呼吸功能无抑制作用且保持患者的易唤醒状态。因此，在2013年美国镇痛、镇静和谵妄治疗指南[8]和2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南[9]中，右美托咪定被推荐为一线用药。咪达唑仑属于苯二氮卓类药物，现仍然作为目前镇静治疗的基本药物[9]。因此本研究选择使用咪达唑仑作为对照具有很强的临床实际意义。本研究结果显示，相较于咪达唑仑，右美托咪定能够减少患者呼吸机的使用，并且抑制炎症的表达，这与国内外报道[3-4,10]相似。2组观察期内均死亡2例，2组病死率

比较差异无统计学意义(P>0.05)，考虑到本研究入选标准排除了很多危重情况，且入选人数有限，所以参考意义不大。

综上所述，右美托咪定可能通过胆碱能抗炎通路抑制脓毒症患者炎症的表达，从而达到一些临床情况的改善。因此在临床不需要深度镇静的脓毒症机械通气患者，从抑制炎症的角度，右美托咪定有其独特的优势。