计算机辅助设计与制作瓷睿刻长石质玻璃陶瓷全瓷修复体短期临床疗效观察

刘彩霞，范园园，李 娜，宋培珍，彭凤梅潍坊医学院 口腔医学院，山东潍坊 605；济南市市中区人民医院 口腔科，山东济南 5000；山东省千佛山医院 口腔科，山东济南 5004

计算机辅助设计(computer aided design，CAD)和计算机辅助制作(computer aided manufacture，CAM)技术简称CAD/CAM，是将光电子技术、计算机技术及自控机械加工技术集成于一体的新技术。随着CAD/CAM技术、粘结修复技术以及玻璃陶瓷的应用与发展，利用CAD/CAM技术修复各种牙体缺损改变了传统充填、修复的模式，除具有精度高、临床使用方便、快捷、舒适、效率高、一次性就诊完成等优点，还具有全瓷无金属、粘结效果佳、可保存更多剩余牙体组织以及扩大临床修复适应证的优势。有文献报道采用CEREC Blocs瓷块进行高嵌体修复并随访2年疗效良好[1]。本文采用的CEREC Blocs瓷块不但用于高嵌体的修复，还用于贴面、嵌体、全冠的修复；并对应用CEREC CAD/CAM Blocs全瓷修复体病例进行追踪，评价其临床效果及失败的原因，分析基牙桩核对修复体生存率的影响，为临床应用提供参考。

资料和方法

1 临床资料 选择2013年3月- 2016年5月于山东省千佛山医院口腔科就诊的142例患者(共193件修复体)为观察对象。142例中男性63例，女性79例，年龄17 ～ 82岁；193件修复体中贴面14件，嵌体30件，高嵌体52件，全冠97件。适应证：1)切牙牙体缺损累及切角或树脂充填多次脱落；2)需咬牙合重建而不能应用充填方法修复；3)因牙体缺损导致邻接关系不良或食物嵌塞严重，需恢复邻面接触点；4)牙体缺损致薄壁弱尖或基牙有裂纹；5)牙体牙髓疾病的患者已行完善根管治疗后无症状；6)牙周情况良好，基牙松动度＜I°；7)就诊不方便希望一次性就诊完成；8)金属过敏；9)知情同意。修复体类型及牙位分布表见表1。

表1 193件CEREC Blocs全瓷修复体类型及牙位分布(件)Tab. 1 Types and distribution of 193 CEREC Blocs all ceramic restorations

2 材料与设备 CEREC AC CAD/CAM系统(Sirona公司，德国)；CEREC blocs瓷块(Sirona公司，德国)；VITA 3D比色板(Vita公司，德国)；VariolinkⅡ树脂粘接剂(Ivo-clarVivadent公司，列支敦士登)；纤维桩 (RelyX Fi-ber Post；3M ESPE)；树脂核(Z250；3M ESPE)。

3 牙体预备 按照临床牙体预备标准进行制备[2-3]。1)贴面：用于前牙牙体缺损累及切角或树脂充填多次脱落者，唇侧需磨除0.8 ～ 1.0 mm，边缘平龈或位于龈上0.5 mm，切端可预备成对接式、包绕式和开窗式。2)嵌体：用于活髓牙，依据牙体组织缺损大小和咬牙合关系进行制备，嵌体与釉质边缘采用对接形式，不做洞缘斜面，内线角光滑圆顿，无倒凹。3)高嵌体：用于死髓牙及牙合龈距离低的患牙，按要求去净龋坏组织，消除薄壁弱尖及无机釉，咬牙合面磨除量为1.5 ～ 2 mm，各轴壁外展4° ～ 6°，轴壁局部倒凹或洞底较深可用玻璃离子填平，并将洞底预备平整，必要时可添加辅助固位形，如牙合龈距离低的患牙可进行髓腔固位。4)全冠：用于隐裂牙的修复，要求后牙牙合面和前牙切端均匀磨除1.5 ～ 2 mm，唇、舌面磨除1.0 ～1.5 mm，邻面磨除1.0 mm，肩台宽度0.8 ～ 1.0 mm，牙合龈距离若够可制备龈上肩台；若不够则肩台平龈，邻面洞龈壁平齐牙龈者要用排龈线排龈或电刀烧龈，全冠预备时也可添加辅助固位形，如可利用髓腔进行固位，前磨牙死髓伴颈部楔状缺损及磨牙剩余牙体组织少时可通过增加桩核来进行固位。

在区域经济发展中，地方政府扮演着举足轻重的作用，嘉绒藏绣想要持续长久的发展，必然离不开当地政府的扶持。当地政府应由指挥经济变为服务经济，利用行政、经济等措施鼓励当地人民发展刺绣产业，加大宣传力度，积极引导人民去挖掘传统嘉绒藏绣的潜力。同时，应加强对公平贸易理念的认识，以嘉绒藏绣为依托，与公平贸易组织合作，建立一批公平贸易商标使用商店，并在政策上予以支持，加大对公平贸易商标使用商店的宣传让游客以及当地人都知道这些特许商店的存在，提升特许商店的知名度。以此打造当地文化产品品牌，让其成为当地政府对外交流、当地企业商务洽谈的文化符号。

瓷崩裂是修复体失败的主要原因[11-12]。本研究中193件修复体有4件修复体发生崩瓷折裂。3件修复体发生咬牙合面崩瓷，失败原因为瓷崩裂部位厚度＜1 mm；1件磨牙全冠轴面崩瓷，牙颈部厚度＜0.5 mm；提示用CEREC Blocs修复时应保证足够的修复空间，修复体咬牙合面的最小厚度应＞1 mm，轴面最小厚度应＞0.5 mm。同时，牙体预备时要避免形成过锐的线角和应力集中区。针对咬牙合力过大或咬牙合过紧不易获得修复空间的患牙，应选择强度更高的瓷块如琥珀瓷，在临床中我们也应用了琥珀瓷且尚未出现失败的病例，但这组病例相对较少，观察时间较短，有待于临床进一步观察。

6 疗效评价方法 2016年11月- 2017年2月由两位医师对观察期内的所有患者进行随访复查或电话回访。参考改良美国公共卫生署(USPHS)标准(表2)进行评估。评估标准分为3级：1级优秀，修复体、牙体无任何缺陷；2级良好，修复体、牙体存在小的缺陷，不影响应用或经过临床处理仍可接受使用；3级差，修复体、牙体存在的缺陷较大，必须重新制作。1级和2级临床上记为生存，3级临床上记为失败。

病例3：男性，45岁。右上颌第一磨牙根管治疗后高嵌体修复(图4)。右上颌第一磨牙根管治疗后牙冠大面积缺损且牙冠较短，剩余牙体组织少无法进行全冠修复，最终进行了高嵌体的修复。牙体预备，磷酸锌垫底，修整洞形利用髓腔固位(图4A)。然后光学取模、切削、上釉烧结、试戴及粘结 (图 4B ～ 图 4E)。

我恼怒地举起手，肆无忌惮地砸向自己的肚皮。万姐正在厨房做饭，听到动静，急忙冲了过来，拼命拉住我的手说：“可不能这样啊，他都8个月了，已经是个人了。”

本篇文章对肺癌肿瘤实性区的CT强化程度的影响因素分析,相关研究数据使用统计学软件SPSS18.0进行处理,计量资料采用t检验;计数资料采用X2检验。P<0.05是有显著差异,P<0.05是有显著差异,具有统计学意义。

2 修复体的生存率 193件CEREC Blocs全瓷修复体7 ～ 39个月的观察期内累积生存率为93.2%(生存曲线见图1)。

表2 改良美国公共卫生署(USPHS)标准Tab. 2 Improved US public health service (USPHS)standard

表3 CEREC Blocs全瓷修复体的疗效评价Tab. 3 Evaluation of the performance of CEREC Blocs all ceramic restorations (n, %)

表4 8例CEREC Blocs全瓷修复体失败的具体情况Tab. 4 Details of 8 failed cases with CEREC Blocs all ceramic restorations

结 果

1 临床疗效 193件CEREC Blocs全瓷修复体的优秀率在95%以上，8件修复失败。见表3，表4。

7 统计学方法应用 SPSS21.0软件对数据进行统计分析。采用Kaplan-Meier生存分析法以及Logrank检验计算CEREC Blocs全瓷修复体、修复体类型、修复体牙位的累积生存率，绘制生存曲线，分析修复体基牙桩核对累积生存率的影响。检验水准α=0.05。

“文化工作，事无巨细，我们常常感觉应接不暇，每组织一场文化活动，都让我们感觉到累并快乐着。每当我们看到文化活动中的参与者快乐并洋溢着幸福的脸庞，都会有一种成功的自豪感。”白山市群众艺术馆馆长、青年画家方永平这样感慨我们的文化工作。做好群众文化工作，要不怕吃苦，要有服务意识，更要有受到群众佩服的本领。近几年来，白山市群众艺术馆始终把绘画辅导和绘画交流，作为群众文化工作开展普及的一个有效途径。白山市群众艺术馆精心打造的绘画品牌，吸引大批绘画爱好者参与进来，为提升全民艺术素养，起到了示范带头作用。

3 各修复体类型与各修复体牙位的累积生存率CEREC Blocs全瓷修复体7 ～ 39个月的观察期内各修复体类型与各修复体牙位的累积生存率见表5。

根据以上分析可以看出，流域内大部分区域作物都存在不同程度作物缺水情况，但是不同分区缺水的原因也有所区别。

4 基牙桩核修复与修复体生存率的关系 CEREC Blocs全瓷修复体基牙桩核组与非桩核组7 ～ 39个月累积生存率分别为91.0%(48/52)、94.6%(137/141)，差异无统计学意义(χ2=2.133，P=0.144)。

图 1 193件CEREC Blocs全瓷修复体7 ～ 39个月的生存曲线Fig. 1 Survival rate of 193 CEREC Blocs all ceramic restorations in 7 - 39 month

表5 各修复体类型和各修复体牙位的累积生存率Tab. 5 Cumulative survival rate of restorations by prosthesis type and tooth type

5 典型病例 病例1：女性，83岁。右下颌第一磨牙根管治疗后全瓷冠修复(图2)。根管充填1周后去除原暂封物见牙体缺损较大，远中牙合缺失，近中壁、颊尖、舌尖基本完整，窝洞较深，可见牙胶尖(图2A)。修整洞形，利用洞形固位，牙体预备，磷酸锌垫底(图2B、图2C)，然后取像设计、切削研磨、染色上釉、烧结。最后经试戴调牙合后粘结完成(图2D、图2E)。该病例的全冠修复利用洞形固位，采用玻璃陶瓷且1次就诊完成。

病例2：女性，39岁。右上颌第一前磨牙根管治疗后嵌体冠修复(图3)。右上颌第一前磨牙根管治疗后，牙体远中牙合缺损，近中壁完整，厚2 ～3 mm，且近中邻接关系正常，有足够的抗力(图3A)。修整洞形，牙体预备保留近中壁完整的牙体组织，磷酸锌垫底(图3B)。然后光学取模、切削、上釉烧结、试戴及粘结(图3C、图3D)。该病例保留了近中壁完整的牙体组织，避免了加桩，取得了良好的修复效果。

5 试戴与粘结 将修复体在口内进行试戴，检查边缘、邻接、就位合适后，经过初步调牙合再进行粘结处理。粘结时采用VariolinkⅡ粘结套装应用说明，按照要求步骤进行修复体及基牙的处理，完成修复体粘结。去除多余粘结剂，调磨咬牙合，逐级抛光。

研究结果可见CEREC Blocs前牙组、前磨牙组、磨牙组7 ～ 39个月修复体的累积生存率分别为86.5%、97.8%、91.9%，说明不同牙位的修复体只要保证足够的厚度就可以使其强度能承受不同牙区的咬牙合力，降低其失败率。桩核组与非桩核组7 ～ 39个月累积生存率分别为91.0%和94.6%，差异无统计学意义(P＞0.05)。说明桩核修复后再进行CAD/CAM全瓷修复，其修复体的固位同样可以满足临床修复效果。

讨 论

全瓷材料因具有良好的生物相容性和边缘密合性，广泛应用于临床[4-5]。CEREC AC椅旁修复系统采用CAD/CAM(计算机辅助设计和计算机辅助制作)技术，无需取模和制作临时修复体，一次即可完成临床修复，是一种更为简便，省时省力且效果良好的修复方法。CEREC Blocs是一种天然的可切削的长石质玻璃陶瓷，具有颜色多样、强度较高等特点，是目前临床上CAD/CAM最常用的瓷块[6]。且该瓷块颗粒精细，晶体结构规则，切削后可直接戴入口内，其耐磨性也与天然牙牙釉质接近，还可以经过氢氟酸酸蚀后与树脂粘结剂粘固获得微机械固位力[7]。近年来除CEREC Blocs的广泛应用，有文献报道二矽酸锂陶瓷材料(IPS e.max CAD)[8]、氧化锆陶瓷材料[9-10]等也越来越多应用于临床。本研究对193件CAD/CAM CEREC Blocs全瓷修复体进行7 ～ 39个月的随访观察，结果显示CEREC Blocs全瓷修复体的累积生存率为93.2%，证实了该瓷块具有良好的临床修复效果。

本研究结果显示CEREC Blocs贴面、嵌体、高嵌体、全冠7 ～ 39个月的累积生存率分别为100%、88.9%、98.1%、93.0%，说明在修复牙体缺损时，不同修复类型的修复体粘结效果均可靠，满足临床应用所需强度。其中贴面、嵌体要求备牙量少，尽可能保存更多的牙釉质，最大限度地减少发生牙髓炎和术后反应，且其完全是靠粘结来固位，无机械固位力，从而证实了粘结效果的可靠性；而高嵌体和全冠适用于死髓且牙体组织缺损较大的患牙，但通过CAD/CAM修复不仅证实了其足够的强度，也扩大了传统修复的适应证，保存了更多的牙体组织。

（3）在城镇化、信息化的协调发展的基础上大力发展“智慧城市”建设。城镇化发展不仅要快，更要好，要智慧，“智慧城市”已经成为新型城镇化和信息化发展的必然趋势，新型城镇化不仅经济要智慧，建筑、移动、能源、规划、治理都要智慧。“智慧城市”有助于我国新型城镇化建设，有利于创造新的经济增长点，综合协调政、产、学等各方资源服务于“智慧城市”建设，促进农业现代化、城镇化、信息化同步发展，最终实现“智慧城市”服务于民生。

4 光学取模 基牙表面吹干隔湿，利用扫描仪CEREC Omnicam在口内直接扫描基牙的颊(唇)、腭(舌)、咬牙合面、对颌牙以及咬牙合关系，要求扫描区域至少包括前后各1个邻牙。CERECAC系统根据扫描结果生成三维数字模型，在基牙三维数字模型上绘制边缘线后生成数字化的修复体，再根据提示对修复体的形态、咬牙合等进行调整。进行比色之后将数据传输至切削设备CEREC MCXL进行切削研磨。研磨完成后对修复体进行染色上釉、烧结。

修复体厚度不够主要是牙体预备的量不够而致修复空间不足，临床上牙体预备时注意的多是牙尖交错位时的修复空间，常常忽略了侧方牙牙合时所需的修复空间；3件咬牙合面瓷崩裂的病例都是在牙尖斜面的部位，提示在备牙过程中应尽量注意牙尖交错位、后退接触位、前伸牙牙合位、侧牙牙合颌位等情况下修复空间的制备。临床工作中，备牙量足够但三维数据生成的修复体厚度显示不足，这可能与临床取像有关系。采用CEREC Omnicam口内扫描取像时，扫描仪的角度、牙位、患者的张口度及是否能正确咬牙合等均能影响光学印模的准确性。此外，模型设计时中心轴的方向、角度及牙合平面的位置等也都会影响修复体的厚度和最终适合性[13]；由此提醒我们取像技术操作细节方面需要不断完善和提高。

有研究认为粘结剂厚度影响全瓷修复体的机械性能，是导致瓷崩裂的一个原因[14]。粘结剂越薄，全瓷修复体就位越完全，粘结效果越好。其推荐最适合的粘结剂厚度为90 μm。但在临床粘结过程中，对粘结剂的厚度掌握还不够精确，存在粘结剂涂布不均匀、修复体就位时粘结剂未完全就位或粘结剂与修复体边缘不密合等问题；提示临床医师们应严格按照粘结剂的特性及粘结操作说明进行规范化的粘结处理。

本研究结果中有2件全冠修复体分别于修复后6个月、12个月发生松动脱落，修复体无破损，其中1件修复体重新粘结后1周左右又再次松动脱落；分析原因是由于粘结过程处理不当，如氢氟酸酸蚀时间不够或偶联剂涂布不均，或粘结操作时的唾液污染等导致粘结强度不足，本研究中再次粘结时严格按照树脂粘结系统的操作说明进行规范的粘结处理，未再脱落。因此，提示我们要注意粘结操作的规范化，包括瓷修复体组织面的氢氟酸和硅烷偶联剂处理后，基牙牙体组织的粘结处理，同时进行修复体粘固时应充分隔湿干燥，避免唾液污染，这样才能形成完好的牙体-树脂-瓷之间良好的粘结界面，获得修复体稳定的固位效果[15]。另外对于牙体组织缺损较多的患牙桩核修复后再进行CAD/CAM全瓷修复，其桩核不影响瓷的粘结强度和固位效果。由于桩核周边的牙体组织少，相应的牙颈部的牙釉质则应尽量保留，而树脂粘结剂粘结在釉质上的强度要高于粘结在牙本质上的强度。这提示临床医师们牙体预备除保证足够的修复空间，还应尽可能的多保存牙釉质，以增加修复体的粘结面积。

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评估结果中有2件前牙全冠出现裂纹，其原因可能与粘结有关。有研究指出，粘接强度越大，玻璃陶瓷片的抗折强度越高，而不完善的粘接可导致瓷片的强度剧减[5]。玻璃陶瓷表面的微小裂纹是其发生断裂的源头。玻璃陶瓷进行粘接后，陶瓷、粘接剂与牙齿连成一个整体，而在这个整体中存在两个界面，分别是牙齿/粘结剂界面和粘结剂/瓷界面，而任意一个粘接界面的破坏都将导致应力传递的中断，使得应力在陶瓷表面集中，进而产生裂纹，最终引起修复体的断裂[16-17]。

有研究表明氢氟酸处理引起陶瓷表面结构破坏，可导致陶瓷自身强度的降低[18]。玻璃陶瓷片的弯曲强度随着氢氟酸处理时间的延长而下降，并与瓷片的表面粗糙度呈负相关，提示氢氟酸加深了瓷片表面的微裂纹，使得瓷片的强度降低[19]。出现裂纹的原因还可能为存在咬牙合高点，咬牙合关系不当，调牙合不均等。此种修复体失败可暂不处理或为其进行适当的调磨，待修复体折裂后再重新制作。

综上，CEREC AC系统制作的CEREC Blocs全瓷修复体累积生存率较高，修复体基牙桩核对其生存率无显著影响，短期内可取得良好的修复效果，其长期效果还需进一步观察。

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