1例宫颈癌结肠造瘘术后并发粘连性肠梗阻患者的中西医结合护理

梁群，常丽

（徐州市中医院，江苏 徐州 221000）

0 引言

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，常见的转移途径是直接蔓延，晚期可向前侵及膀胱、向后侵及直肠，形成癌性直肠阴道瘘[1]。癌性直肠阴道瘘一旦形成，需进行结肠造瘘术，由于手术会导致腹腔组织的创伤、缺血、炎症等，进而增加了发生术后早期炎性肠梗阻的可能[2]。粘连性肠梗阻是肠梗阻疾病中较常见的一种类型，约占各类肠梗阻的20%-40%[3],一旦治疗不及时，患者会有再次手术的风险，甚至危及患者的生命。2017年9月9日本科收治了1例宫颈癌结肠造瘘术后并发粘连性肠梗阻患者，经过采取中西医结合治疗及护理后，患者症状缓解出院，现将护理体会报告如下：

1 临床资料和方法

1.1 一般资料

患者，女，54岁，住院号：364684。因宫颈癌行多次放化疗，2017年2月中旬开始感到腹部绞痛，腹胀，肛门排气减少，在外院就诊好转后出院。此后上述症状反复加重，3月份至本科就诊，予禁食、胃肠减压、中药大承气汤灌肠等治疗，好转后出院。8月8日因“直肠阴道瘘”在外院行结肠造口术，8月23日复查全腹CT：结肠造瘘术后表现；直肠远端壁增厚；盆腔内渗出；小肠多发扩张、积液；考虑小肠梗阻。9月7日患者突发腹部疼痛，为脐周痛，伴恶心、呕吐黏涎，造瘘口排便、排气减少。遂于9月9日来本院就医，小肠造影：小肠狭窄梗阻。拟诊：粘连性小肠梗阻；宫颈癌（盆腹腔、阴道转移）。为求进一步中西医结合治疗收治本科，患者入院时腹痛、腹胀、恶心呕吐，无发热，胃纳差，夜寐欠安，小便调，大便未行，造瘘口无排气。神志清楚，轮椅推入，痛苦貌，T36.5、P80次/分、R18次/分、 BP120/80mmhg。体征：腹平，未见肠型及蠕动波，肠鸣音未及。

1.2 治疗方法及转归

入院后针对患者病情全面评估，制定个性化中西医结合舒缓护理方案。遵医嘱予禁食、补液营养支持、胃肠减压，中药通肠排气汤鼻饲、热敷按摩腹部及足三里等穴位，一周后联合中药大承气汤保留灌肠，同时辅以中成药针剂抗肿瘤等治疗后患者症状明显好转。9月15日复查腹部平片示肠梗阻减轻；9月21日患者诉造瘘口有排气；9月23日患者胃肠减压引流量200-300mL，造瘘口有粪渣排出；10月4日患者胃肠减压引流量＜50mL，造瘘口自主排便排气，患者无恶心呕吐、无腹胀腹痛，肠鸣音正常，肠梗阻症状缓解，全身状况良好，予胃肠减压拔管，患者出院。

2 护理

2.1 解除梗阻护理

2.1.1 胃肠减压

该患者因多次置管，故在置管过程中能积极配合，置管过程很顺利，病人基本无痛苦。在减压过程中密切注意引流的有效性，同时观察引流液的量、色和性质，妥善固定胃管，每2小时抽吸一次，保证引流通畅。因为有效的胃肠减压对减轻肠道压力、改善肠壁血液循环、减少肠道对细菌毒素的吸收至关重要。留管期间做好口腔护理，每日2次，保持口腔清洁。病人呕吐时将头偏向一侧，及时清除呕吐物，予生理盐水漱口，观察并记录呕吐物的性质、量、次数及发生的时间。给予耳穴埋籽来缓解恶心呕吐，取穴神门、胃、交感，每穴每次1-2分钟，每天3-5次。胃管在肠鸣音恢复，造瘘口排气后拔出。

2.1.2 中药鼻饲

使用本院自制中药通肠排气汤进行鼻饲，温度38-40度，第一周每次50毫升，每天4次，注药前抽空胃液，注药后夹管1小时以上，从第二周开始每次50-100毫升，每天还是4次，两周后每次100-150毫升，每天2次。

2.1.3 中药保留灌肠

患者有结肠造瘘，灌肠时只能从造瘘口灌入。由于造瘘口无肛门扩约肌的制约，容易造成灌肠液及粪便从造瘘口流出，达不到治疗的效果。本院常规使用灌肠袋（扬州市华威医疗器械有限公司生产的一次性肠道冲洗袋，符合GB15593规定的软聚氯乙烯，前端长35cm，直径5mm）,前端肛管部分粗且硬，灌肠时患者不舒适且灌肠液流出比较多。护士经过选择比较最终选用12F一次性吸痰管[4]（杭州京冷医疗器械有限公司，材质相同，4mm*55cm）接50ml注射器来进行中药保留灌肠。中药为本院自己煎制的大承气汤加减，本方具有泄热通腹、活血化瘀、行气导滞、荡涤肠胃的作用[5]，分为上下午两次，每次100-150mL。具体操作方法：（1）灌肠前先用中药热奄包（50度）热敷腹部10分钟，促进肠蠕动。（2）患者平卧位，护士左手中指石蜡油润滑后先探明肠道走向，右手执吸痰管沿手指指向送入，轻柔地插入10-15cm，缓慢推注药液，温度以38-40度为宜，如造瘘口无液体流出可再插入5-10cm。（3）灌肠结束后，导管不要立刻拔除，按压造瘘口片刻，根据灌肠液流出情况适当更换体位，尽量保留10分钟以上。两周后造瘘口有排气。

2.1.4 腹部按摩

按摩腹部可促进肠蠕动，具体做法是病人仰卧位，双腿弯曲，先顺时针按揉100次，再逆时针100次，每次10分钟，并按摩中脘、气海、关元、足三里等穴位，先点按，再按揉3-5分钟。

2.2 疼痛护理

护士严密观察患者的精神状态、意识、生命体征情况，疼痛的部位、性质、强度以及腹肌紧张程度。特别是对疼痛的观察，如果观察不及时，则可演变为绞窄性肠梗阻、肠坏死或穿孔。同时指导患者通过转移注意力的方法，如听音乐、多与人交谈等来缓解疼痛。因病人腹部疼痛难忍，遵医嘱给予止痛剂，采用耳穴埋籽止痛，取穴神门、胃、大肠、小肠，每穴每次1-2分钟，每天3-5次。采用数字评分法（NRS）进行疼痛评分，入院时疼痛评分为7分，经过采取有效护理措施后，入院第3天、第7天的疼痛评分分别为5分和2分。

2.3 舒缓护理

患者肿瘤晚期，术后疾病反而加重，患者焦虑消极，对手术效果产生怀疑，从而加重了心理负担。而造瘘口的实施，更是给患者带来了痛苦、绝望，甚至使患者有放弃治疗的念头。故采取个性化舒缓护理措施：保证环境安全，密切观察患者，嘱家属陪伴；从心理上安慰患者，解释疾病的病因、治疗和转归，告知通过非手术治疗是完全可能治愈的；在给患者做治疗护理，特别是造瘘口灌肠时，动作轻柔、仔细，时刻注意自己的言语表情，随时保持轻松愉快的状态，不要让患者感到与别人的不同，以此减轻患者的心理压力。同时利用中医按摩、音乐疗法等干预方法。采用焦虑自评量表（SAS）评估患者的焦虑状态。入院时评分为60分，经过一系列护理措施后，入院第5日、第10日的评分分别为50分和35分。

3 小结

本案例患者为肿瘤晚期，癌细胞盆腹腔转移，导致组织炎症渗液，再加上患者直肠阴道瘘手术更加重此症状，从而引起粘连性肠梗阻。除了胃肠减压、禁食补液、中药鼻饲外，造瘘口的灌肠是缓解肠梗阻的最有效的办法[6,7]。选用一次性吸痰管比灌肠管细、长、软，而且也具有一定的硬度，插管接上注射器后手动推药，有利于控制速度、力度及药量。患者应用中医护理技术，通过耳穴埋籽，按压相应的反应点，达到止痛、止呕的作用。再辅以热奄包热敷，穴位按摩来刺激经络，以达到调理肠道、促进排气排便的作用。舒适护理是肿瘤患者的主要需求[8]，运用舒适护理能减轻患者的不良反应，使患者在治疗过程中得到最大程度的舒适与安宁，最终促使患者肠梗阻解除。

[1] 卫莉.6例宫颈鳞癌直肠阴道瘘伴腹水行结肠造瘘口的护理[J].护士进修杂志，2015,30（3）：252-253.

[2] 李艳霞，徐鹏飞，魏鹏飞，等.中西医结合临床护理用于粘连性肠梗阻治疗的Meta分析[J].临床医学研究与实践,2017,2(9):179-180.

[3] 任柯，葛宏升.中药灌肠、针刺治疗粘连性肠梗阻58例临床观察[J].内蒙古中医药,2013,32(18):99-101.

[4] 李瑞华，程晨，施颖.结肠造瘘口灌肠法及护理[J].山西医药杂志，2014（6）:719.

[5] 郝宏华.复方大承气汤联合常规疗法治疗粘连性性成梗阻疗效及对胃肠功能的影响[J].陕西中医，2017,38（5）：560-561.

[6] 邓国霞.腹部手术后并发粘连性肠梗阻患者的临床护理分析[J].中国民康医学,2015, 27(9):23-23.

[7] 李新艳，王宝磊，周爱娟.腹部手术后并发粘连性肠梗阻268例护理体会[J].中国医药指南,2016,14(12):252-253.

[8] 徐震.12例晚期肿瘤病人的舒缓护理[J].全科护理,2015,13（33）：3386-3387.