显微手术治疗颅内破裂动脉瘤后脑血管痉挛发生的影响因素

田涛，彭汤明，包堃旸，万伟峰，黄昌仁*

（1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.西南医科大学附属医院，四川 泸州 646000；3.泸州市人民医院，四川 泸州 646000）

0 引言

颅内动脉瘤是一种常见脑部肿瘤疾病，发生率高，主要因局部血管异常改变引起的脑血管瘤样突起，临床上主要实施显微外科手术。手术是治疗颅内动脉瘤的常见方法，其可对动脉瘤血液供应进行阻断，且防止动脉瘤出现破裂，维持动脉顺畅以及脑部血液供应[1-2]。然而术后脑血管痉挛是患者的常见并发症，其可导致患者致残以及致死。我院就显微手术治疗颅内动脉瘤破裂后脑血管痉挛发生的影响因素进行分析，详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究参与对象为150例颅内动脉瘤破裂行显微手术患者，患者均为我院2016年1月至2017年12月收治。其中男性77例，女性73例。年龄为20-89岁，平均（57.2±2.2）岁。其中69例患者存在高血压、70例患者存在糖尿病。Hunt-Hess分级显示20例患者为Ⅰ级、38例患者为Ⅱ级、50例患者为Ⅲ级、30例患者为Ⅳ级、12例患者为Ⅴ级。CTA以及DSA造影检查显示，150例患者动脉瘤共检出172个，其中前交通动脉瘤45个、后交通动脉瘤56个、大脑中动脉瘤30个、大脑前动脉动脉瘤24个、大脑后动脉瘤16个。CTFisher分级显示24例患者为Ⅰ级、53例患者为Ⅱ级、60例患者为Ⅲ级、13例患者为Ⅳ级。

1.2 方法

回顾150例患者的相关资料，掌握患者的年龄、吸烟史、有无高血压以及糖尿病、术前Hunt-Hess分级、Fisher分级、手术时机、出血次数等。将手术距离发病时间0-3d计为早期手术，距离4-14d实施手术则计为中期手术，距离14d以上则计为晚期手术。若患者出血次数≥2次，且相邻2次出血距离2周以上，则手术时期按照最近1次出血时间计算；患者相邻2次出血距离在2周以内，则手术时期按照上1次出血时间计算。手术均实施全麻气管插管，经翼点入路，部分患者对同侧脑室进行穿刺，置管对脑脊液进行引流。结合患者术中情况确定是否实施去骨瓣减压手术。

1.3 观察指标

记录150例患者脑血管痉挛发生情况，并对患者发生脑血管痉挛的影响因素进行总结和分析，包括年龄、吸烟史、有无高血压以及糖尿病、出血次数、Hunt-Hess分级、Fisher分级以及手术时机。

术后脑血管痉挛的诊断标准：（1）临床标准：患者术后意识状态相比术前恶化明显，且存在新的局灶定位体征，颅内压增高明显，相关检查显示无其余因素引起的病情加重或者新的神经缺失症状；（2）TCD血液指标诊断标准：患者大脑中动脉血流流速峰值在200cm/s以上或者平均流速在120cm/s以上；（3）影像学诊断：患者经脑血管造影、CTA或者MRA诊断确诊为脑血管痉挛。

1.4 统计学方法

研究数据均录入统计学软件进行处理，软件选择SPSS19.0，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

150例颅内动脉瘤破裂患者均顺利完成手术，其中有30例患者术后出现脑血管痉挛，发生率为20%。单因素分析显示年龄≤50岁、吸烟、出血次数≥2次、Hunt-Hess分级≥3级以及Fisher分级≥3级的颅内动脉瘤患者，其脑血管痉挛的发生率更高，差异显示P＜0.05，有统计学意义。

表1 颅内动脉瘤术后脑血管痉挛的可能影响因素分析[n(%)]

2.2 手术时机与脑血管痉挛发生的关系

150例患者中，早期手术患者有76例，中期手术患者有60例，延期手术患者有14例。Ⅰ-Ⅱ级患者中中期组的脑血管痉挛发生率与早期组、延期组比较相对更高，差异显示P＜0.05，有统计学意义；Ⅲ级以及Ⅲ级以上患者不同手术时机的脑血管痉挛发生率相仿，差异显示P＞0.05，无统计学意义。

表2 不同手术时机的脑血管痉挛发生情况[n(%)]

2.3 多因素分析

对年龄、吸烟、出血≥2次、术前Hunt-Hess分级、Fisher分级、手术时机等多因素进行Logistic回归分析，显示年龄≤50岁、出血≥2次、术前Hunt-Hess分级以及Fisher分级为颅内动脉瘤患者术后发生脑血管痉挛的独立危险因素。

3 讨论

脑血管痉挛的病理过程相对复杂，有研究显示，蛛网膜下腔血凝块是导致脑血管痉挛的主要机制，脑血管痉挛的具体位置以及病情程度与蛛网膜下腔血块位置以及大小存在联系[3]。Fisher分级可显示颅内动脉瘤的出血情况，是蛛网膜下腔积血量与脑血管痉挛关系的一个重要指标。我院研究得出，Fisher≥Ⅲ级的患者，其脑血管痉挛的发生率显著上升，是脑血管痉挛发生的独立影响因素，分级越高，则引起脑血管痉挛的可能性越大[4-5]。这是因为动脉瘤破裂后，红细胞受损分解产生缩血管物质，导致血管受刺激，促使内皮素的合成以及释放增加，内皮素-1具有强烈的缩血管作用，继而引起脑血管痉挛[6-7]。

Hunt-Hess分级主要依照神经功能进行分级的一项指标，神经功能缺损越严重，则Hunt-Hess分级越高[8]。我院研究显示，Hunt-Hess分级≥Ⅲ级的患者，CVS发生率相对更高，且多因素分析显示其为脑血管痉挛的独立危险因素。研究同时显示出血次数≥2次的患者，其脑血管痉挛发生率较高，且为独立危险因素。这是因为多次破裂导致血管内皮功能受损以及全身应激反应加重，且脑血管对缩血管物质敏感性增加，因此再出血导致的脑血管痉挛可能性更大[9-10]。

过去认为，年龄较大的患者血管壁存在动脉粥样硬化情况，导致脑血管自动调节能力变弱，容易引起脑血管痉挛[11]。然而此次研究显示，年龄在50岁以下的患者，其脑血管痉挛的发生率更高。多因素分析显示，年龄≤50岁是导致脑血管痉挛的独立危险因素。这是因为，年龄较小的患者，其血管壁无硬化情况，导致对缩血管物质的敏感性较强，导致脑血管痉挛[12]。

吸烟患者以及脑血管病患者对脑血管痉挛的发生可能存在一定联系，此次研究显示，单因素分析显示吸烟患者容易引起脑血管痉挛，然而多因素分析显示吸烟并不是独立危险因素。而有无高血压以及糖尿病患者在脑血管痉挛发生率方面差异并不明显，无法证实高血压、糖尿病对术后脑血管痉挛的发生有影响性。

颅内动脉瘤破裂患者在手术时机选择存在较大争议性，过去认为，早期患者因颅内血肿、脑肿胀、破裂口血栓或者血凝块不够稳定，术中分离以及显露的难度较大，手术难度较高，因此需要先实施保守治疗，病情稳定且得到控制后再开展手术。然而有研究指出，早期手术对颅内动脉瘤破裂患者的预后改善有积极意义。我院研究显示，术前Hunt-Hess分级为Ⅰ-Ⅱ级的患者，其早期以及延期手术的脑血管痉挛发生率相比中期手术患者要低，而术前Hunt-Hess为Ⅲ以上的患者，则手术时机与脑血管痉挛发生率无明显联系。有研究指出，对血块进行清除，可有效预防颅内动脉瘤破裂后脑血管痉挛的发生，且可预防因脑血管痉挛导致的迟发性缺血性神经功能障碍。因此对于颅内破裂动脉瘤患者，确定无手术禁忌症后，需要尽早实施手术治疗。

我院研究得出，150例患者中有30例出现脑血管痉挛，占20%。单因素分析显示发生脑血管痉挛患者的影响因素包括年龄、吸烟、术前动脉瘤出血≥2次、术前Fisber分级、术前Hunt-Hess分级以及手术时机存在联系，数据显示P＜0.05，有统计学意义。多因素分析显示年龄、出血次数、术前Fisber分级、术前Hunt-Hess分级均是独立影响因素。

因此，对于颅内动脉瘤患者，在手术过程中需要对多种因素进行综合考虑，对可干预的因素需要积极实施处理，降低脑血管痉挛的发生。

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