康复推拿教学中对下腰痛诊疗的辨析

张国山 杨舟 刘迈兰 钟欢 常小荣 曾序求

摘要：本文主要从下腰痛与腰椎间盘突出症的区别，腰椎间盘突出与腰椎间盘突出症的区别，康复推拿治疗下腰痛的核心在于恢复生物力学平衡，康复推拿治疗下腰痛时应加强医患交流、指导患者自我防治，等等四个方面论述了康复推拿对下腰痛诊疗过程中所涉及的几个关键问题的认识。

关键词：康复推拿；下腰痛；腰椎间盘突出；腰椎间盘突出症

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2018）08-0047-02

一、下腰痛与腰椎间盘突出症

在很多数人的思维模式里，提起腰痛，很容易想到的就是腰椎间盘突出。诚然，腰椎间盘突出压迫脊神经后确实可引起下腰痛甚至坐骨神经痛等临床症状，医学上称其为腰椎间盘突出症。那么，下腰痛真的如有些人所想的那样，往往就是腰椎间盘突出所引起的腰椎间盘突出症吗？事实并非如此。研究表明，因腰椎间盘突出压迫脊神经所引起的下腰痛患者仅占下腰痛病例的8%左右，更有部分学者认为其比例或低于1%。实际上，引起下腰痛的病因包括脊柱病变（腰椎退行性变、腰椎间盘突出、椎间盘源性、椎间关节源性、脊柱肿瘤、脊柱先天性畸形等）、软组织病变、内脏病变、血管病变、神经病变、心理疾病病变以及强直性脊柱炎或骨质疏松等诸多因素，腰椎间盘突出所引起的腰椎间盘突出症在下腰痛患者中仅占很小的比例。这就提醒我们，面对下腰痛患者，不能单纯地认为就是腰椎间盘突出症，一定要从多方面综合分析其临床表现，并结合相关影像学及实验室检查结果，对其病因做出准确的判断和评估，筛选出适宜康复推拿技术的病例进行治疗，才能取得较好的临床疗效。不适宜康复推拿治疗的患者，建议其到相关临床科室进行针对性的治疗，以免贻误病情。

二、腰椎间盘突出症与腰椎间盘突出

腰椎间盘突出症是指腰椎间盘发生退行性改变，在外力作用下导致纤维环破裂，髓核突破损伤的纤维环后压迫腰神经根、脊髓或马尾神经等，从而出现腰背痛、坐骨神经痛、间歇性跛行、麻木、患肢发凉、马尾综合征等症状。其中，最常见的症状是腰痛及下肢放射性疼痛，严重的甚至可以影响患者膀胱、直肠等内脏功能。从定义中我们可以看出，腰椎间盘突出症是因腰椎间盘突出所引起的一系列疼痛、感觉或运动功能障碍。那么，腰椎间盘突出是否必然引起腰椎间盘突出症呢？或者说，腰椎间盘突出是否就等同于腰椎间盘突出症呢？关于这个问题，首先，腰椎间盘突出是影像学诊断，并不特指某一疾病；而腰椎间盘突出症是疾病名称，两者不可混为一谈。因为在医学影像科，如果患者某一节段的腰椎间盘在影像资料上表现为椎体边缘（椎体后缘最多见）的不规则形状的软组织突出影像，说明该节段腰椎间盘纤维环破裂，其内变性的髓核从破裂的纤维环突出，影像科专家会在报告单上给出“腰椎间盘突出”这一影像学诊断，绝非“腰椎间盘突出症”。只有当患者表现有腰背痛、坐骨神经痛、间歇性跛行、麻木、患肢发凉、马尾综合征等症状时，临床医生结合“腰椎间盘突出”这一影像学诊断，才可以做出“腰椎间盘突出症”这一临床诊断。反之，即使有“腰椎间盘突出”这一影像学诊断，如果患者没有腰背痛、坐骨神经痛、间歇性跛行、麻木、患肢发凉、马尾综合征等临床表现，临床医生也不能做出“腰椎间盘突出症”这一临床诊断。

事实上，很多患者发现自己腰椎间盘突出并非是因为腰背痛、坐骨神经痛等原因前来就诊的，而是因为其他一些疾病需要进行影像学检查时意外发现的。在这类人群当中，很多人并没有腰椎间盘突出症的临床表现，不能称之为腰椎间盘突出症患者。另外，纵观中外腰椎间盘突出症的疗效评价标准，治愈标准里并没有一条是针对腰椎间盘突出的。也就是说，虽然在诊断标准里，腰椎间盘突出是腰椎间盘突出症的必要条件，但腰椎间盘突出并不等同于腰椎间盘突出症。

三、康复推拿治疗下腰痛的核心在于恢复生物力学平衡

尽管下腰痛的病因复杂多变，但腰椎及其周围组织生物力学的改变在下腰痛的发生和发展过程中始终占据着重要地位，并不可避免地导致局部组织病理、生化、解剖等方面的问题，使下腰痛迁延难愈和反复发作。下腰痛的力学平衡改变与腰椎、椎间盘、腰椎小关节、腰部软组织等的生物力学特性密切相关。

腰椎是脊柱中负重最大、活动最多的椎体，在各种外力及内部应力的作用下，容易导致脊柱不稳。从正常人腰椎应力分布来看，腰椎松质骨和终板邻近髓核的中央部分应力最大，而周边部分应力相对较低。高应力状态不仅可能造成腰椎松质骨的微小骨折而破坏髓核的营养供给，还有可能在此处形成一个薄弱区使髓核由此穿过而向椎体内凸入，引发下腰痛。椎间盘的退变，不仅自身的生物力学作用减弱，维护腰椎稳定的作用也相应的降低；椎间盘的退变还可能引起腰椎小关节的退变、椎体的滑移和动力性不稳，同样可以导致下腰痛的发生。腰椎小关节由上一腰椎的下关节突与下一腰椎的上关节突组成，对脊柱的活动起控制作用。当腰椎小关节发生移位、关节面间接触面发生变化或小关节自身退变时，均可导致下腰痛的发生。腰椎小关节破坏后，腰椎运动节段抵抗扭转载荷的能力被严重削弱，运动范围明显增大，又可导致或加速椎间盘的退变。另外，大多数下腰痛发作与腰部软组织的长期使用或过度疲劳有关，腰部肌肉的稳定性失衡也是下腰痛发生的常见因素。

由此可见，腰椎及其周围组织生物力学的改变与下腰痛密切相关，下腰痛的康复推拿治疗必须立足于腰椎及其周围组织的生物力学改变和变化，康复推拿治疗下腰痛的核心应在于恢复腰背部和臀部骨骼肌肉的生物力学平衡。

四、加强医患交流，指导患者自我防治

任何一次成功的诊疗过程，都是医生与患者共同努力的结果，而非医生一人之力所能完成的，因此康复推拿特别重视诊治过程中与患者的交流与沟通。

作为医患交流的主体，康复推拿医生应从患者的实际情况出发，主动的向患者询问其病情、病史，以期全面掌握患者的疾病情况。在交流的过程中，合理的应用言语及肢体语言，以加强患者对医生的信任感。在充分了解患者病情并做出初步诊断后，应详细地向患者分析病情，并将自己的初步诊断、治疗方案、预期治疗效果、可能出现的副反应和相应对策等予以说明。若患者对病情及治疗方案有疑问，应给予客观的解释，以加深患者對医生的信任感。在取得患者充分的理解、支持与合作的基础上，进行相应的推拿手法治疗，往往可以取得事半功倍的临床效果。若患者是在亲属陪同下就医，还需注意与患者亲属的沟通，这样有助于医生掌握患者遗漏或刻意回避的与本病相关的信息。在治疗过程中，要密切观察患者对手法刺激的反应，并及时调整手法。对于可能会引起患者不适的手法，应提前进行交流沟通。同时，应重视治疗性运动在治疗下腰痛及恢复肌肉机能中的地位，指导患者保持正确的姿势，加强腹背肌核心肌群（多裂肌、腹肌等）的功能锻炼，优化脊柱节段活动的控制和腰椎的稳定性。

五、结语

迄今为止，下腰痛的诊治对临床医生来讲仍是一大挑战。但可以肯定的是，中医传统的推拿手法治疗下腰痛的疗效显著，现代康复理念对下腰痛的诊疗具有独特的指导意义。因此，以传统推拿手法为治疗手段，以现代康复理念为指导思想诊治下腰痛，是我们努力的方向。在诊疗过程中需要注意，腰椎间盘突出并不一定会引起下腰痛，因腰椎间盘突出所引起的下腰痛仅占下腰痛患者的很小一部分，切勿主观臆断，注意诊断及鉴别。明确下腰痛的治疗核心在于恢复腹背肌核心肌群的生物力学平衡，治疗过程中需加强医患交流，并且有目的的指导患者进行腹背肌核心肌群的自我锻炼。

参考文献：

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