远端缺血预适应对行择期PCI治疗的老年冠心病患者心脏保护作用

郭云青，闫晓艺，吉奎，苏亮，李秀芹，邵静波

(1潍坊医学院，山东潍坊261000；2潍坊市人民医院)

经皮冠状动脉介入(PCI)治疗冠心病疗效显著，现已成为临床中治疗冠心病的主要手段之一。但是介入操作引起的心肌再灌注损伤影响了PCI的临床疗效[1]。目前临床上减轻再灌注损伤的研究有很多[2]，其中远端肢体缺血预适应(RIPC)是目前的研究热点。RIPC是目前发现的最大的心脏内源性保护机制之一。研究结论表明RIPC有双相保护现象[3]，早期保护阶段在缺血处理后几分钟内迅速产生，可以持续 2～3 h，迟发保护阶段在12～24 h 后产生，持续约4 d。缺血修饰蛋白(IMA)可以在心肌缺血的几分钟内就升高，能有效评价PCI相关心肌损伤(PMI)；肌钙蛋白I(cTnI)是冠心病相关指南中评价4a型心肌梗死的常用指标[4,5]。本文通过观察缺血预处理PCI患者血液IMA、cTnI水平变化，探讨缺血预处理对择期PCI的老年冠心病患者的早期心肌保护作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 根据2016年CSC冠心病诊疗指南选取2016年1～12月于潍坊市人民医院就诊的老年冠心病患者(≥65岁)108例。所有入选患者随机分为两组。RIPC组53例，男32例、女21例，年龄(70.65±4.77)岁，高血压22例，糖尿病5例；对照组55例，男28例、女22例，年龄(70.96±5.01)岁，高血压25例，糖尿病6例。RIPC组与对照组患者之间，在年龄、性别比例、既往病史等方面差异均无统计学意义(P均>0.05)。排除标准：①急性心肌梗死，急诊PCI者；②术前cTnI≥0.2 ng/mL；③重度心衰或血流动力学不稳定者；④患有呼吸、消化、泌尿、神经、内分泌等严重系统疾病者；⑤不能配合完成研究及冠脉造影术后未行介入治疗者。

1.2 RIPC 按照文献报道的最常用的RIPC方法，于术前2 h内对RIPC组进行预处理：用脑心健远端预适应治疗仪绑于双上肢肘中线上方约2 cm，自动设定程序200 mmHg，给予患者缺血5 min后再灌注5 min，3个循环，共计30 min。预适应期间严密注意患者状态。

1.3 PCI治疗 患者均经桡动脉入路操作。入院后常规给予阿司匹林、氢氯吡格雷或替格瑞洛、他汀类药物治疗，其他药物根据临床常规给予。动脉鞘置入后给予弹丸式肝素抗凝(70～100 U/kg)。所有患者介入治疗方案由2名以上介入组医师讨论决定，根据临床病变情况及操作情况决定给予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂替罗非班。造影剂为优维显。支架选用二代药物洗脱支架。对术中术后胸痛不适概率及4a型心肌梗死率等情况进行记录。

1.4 血清IMA及cTnI检测 分别留取患者入院时、术后即刻、术后24 h静脉血3 mL，分别测定入院时及术后即刻的IMA值，入院时及术后24 h的cTnI值。

2 结果

2.1 两组手术前后血清IMA及cTnI水平比较 对照组与RIPC组相比，术前IMA、cTnI差异无统计学意义(P均>0.05)，术后即刻IMA、术后24 h cTnI差异有统计学意义(P均<0.05)。手术前后IMA差值、cTnI差值有明显统计学差异(P均<0.05)。见表1。

表1 两组手术前后血清IMA及cTnI水平比较

2.2 两组PCI术后胸痛不适及4a型心肌梗死发生率比较 对照组与RIPC组术中术后胸痛不适发生率分别为58%和30%，4a型心肌梗死发生率分别为16%和4%，两组PCI术后胸痛不适及4a型心肌梗死发生率比较有统计学差异(P均<0.05)。

3 讨论

缺血再灌注损伤是介入治疗所带来的不可避免的损伤[7]， 4a型心肌梗死是评价PCI效果的一项重要质量指标[8]。Cavallini等[9]对意大利16个心脏病学中心接受PCI患者进行研究显示PCI患者cTnI升高>0.15 ng/mL，上限参考值为932例(39.4%)。 467例患者(19.7%)发生>0.45 ng/mL(> 3×上限)升高。Luo等[10]研究证明，RIPC可减轻支架置入患者的PMI。Zhang等[11]以 cTnI 高于正常上限 5 倍为临界点，PCI 相关心肌梗死发生率为 2.2%。结果显示在国人中PMI并不多见，比本实验结果偏低，考虑可能与研究对象的年龄以及术者操作技巧等有关。北方人群中因饮食习惯、生活环境等因素与南方不同，冠心病发病率相对较高，且老年人中合并症多，一般冠脉造影检查示多支病变多见。鉴于中国人口冠心病人群庞大，专家建议将PMI作为评价PCI治疗疗效的重要评价标准，但是数据显示大多数医院没有在择期 PCI 术后系统的检测心肌标志物，由此可认为PCI相关心肌梗死的发生率在临床实际中可能被明显地低估了。此外，cTnI作为心肌梗死最为灵敏的指标，但是cTnI在心肌梗死4～6 h开始升高，12～24 h到达高峰，时间窗太宽，早期心肌缺血测不出，可能低估了PCI相关心肌缺血。IMA可以在心肌组织缺血后几分钟内升高，可以较早期反应组织的缺血情况，本试验采用IMA 与cTnI相结合，分别评价择期PCI对心肌细胞的损伤情况和RIPC带来的早期相关获益。临床上有大量证据表明RIPC在心脏和其他器官的缺血再灌注损伤中具有保护作用，本实验再次证明给予肢体远端短暂的无损伤性RIPC，可以有效减轻PCI术中操作造成的心肌缺血，IMA较cTnI更能反映心肌的真实缺血水平，但由于临床中还没有统一检查IMA的方法，受限于临床。

本研究表明，通过术前给予短暂、反复的上肢缺血造成的RIPC能够显著降低冠脉介入治疗所造成PMI，有效减轻再灌注损伤，降低4a型介入治疗相关的心肌梗死率，术中术后患者胸痛不适症状发生率低，具有明显的围手术期心肌保护作用。就本研究而言，由于无创RIPC的短暂、无害、可重复等优势，易被患者接受，有望在临床中得到推广。同时脑心健的作用模式程序化，机器携带方便，成本费用低，可以家用或院用。值得注意的是，RIPC中，有两名更年期女性发生迷走反射，考虑可能与身体激素水平紊乱、疼痛阈值低、缺乏体力活动以及情绪紧张等有关，临床应用中需密切监护病人。尽管RIPC对心肌保护作用明显，但具体机制依旧未知，其减轻缺血再灌注损伤的机制对抗氧化应激、钙超载等有关[12]，有待进一步研究。此外该研究结果与类似研究有差异，可能与地区差异及样本量有限等原因有关，仍需多中心、大数据、前瞻性临床研究来证明。

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