心脏性猝死预防新进展

张恩浩　钟国强

1　心脏性猝死的定义及其流行病学

心脏性猝死(sudden cardiac death，SCD)是指由于各种心脏原因引起的非暴力自然死亡，在急性症状出现后1 h内突然出现意识丧失、引起意外的死亡。患者在生前可以有或没有心脏病表现。猝死的病因中以缺血性心脏病最多，但近年来其占比出现下降趋势，心肌纤维化及肥厚性心肌病等病因占比逐渐增大。

在欧美发达国家中，SCD是常见的死亡原因之一。目前，美国每年有25万～35万人死于SCD，在所有心脏原因的死亡者中约占63%[1]。据统计，在我国每年死于SCD的人数约54.4万[2]。SCD的原因性疾病有缺血性心脏病、心肌病、各种原因的心功能不全、瓣膜病、先天性心脏病、预激综合征、QT间期延长综合征和心脏肿瘤等。约88%的SCD为心律失常性猝死[3]。院外发生SCD的存活率不及15%，而即使能及时送进医院，出院时存活率也不到20%。对SCD患者的抢救是争分夺秒的。研究显示，一旦发生心脏骤停，抢救每延长1 min，抢救成功率就降低7%～10%[4]。因此，SCD的风险评估检测、危险分层和有效预防就显得尤为重要。

2　心脏性猝死风险评估检测方法和药物预防

2.1　风险评估检查手段

我国每年SCD人数约54.4万人，这意味着每天将近有1490名患者死于SCD，也就是每分钟有1人发生SCD，因此及时有效的检测对于减少SCD发生、降低心血管病病死率有重要意义。常见的SCD风险评估检查手段主要有心脏超声、脑利钠肽(BNP)检测、基因检测和冠脉CT及冠脉造影。对于患有或疑似室性心律失常可能伴潜在结构性心脏病或心脏骤停的患者，推荐做心脏超声以评估其心脏结构及心功能。在心脏超声检查中，心脏大、心肌肥厚、射血分数(EF)<40%的患者是SCD的高危人群，应特别予以重视。对结构性心脏病患者，BNP检测能提供其预后信息，结合SCD或心脏骤停风险预测因子，对SCD的早期检测有重要临床价值。基因检测从基础研究到临床应用还有很大距离，对很多疾病诊断的认识仍有待深化。对其他检测手段已查出问题(如QT间期延长综合征)的患者，可建议其进一步做基因检测。对于通过基因检测来进行心脏骤停或SCD危险分层的患者及其家庭成员而言，有必要进一步接受基因咨询。对于不明原因心脏骤停的幸存者，冠脉CT或有创的冠脉造影可用于明确诊断缺血性心脏病并指导其是否进行心肌血运重建。然而，临床实践表明，冠脉CT、冠脉造影结果仅供参考。有些患者从CT或造影结果来看，情况比较严重，但多年来也没有发生猝死；而有些看上去不是很严重的却发生了猝死。一个极端的例子是，某患者做完造影第二天，家属还没来得及签署支架植入术的手术同意书，患者就已经发生了猝死。可见，上述检测手段还是较难预测SCD的。

SCD的其他检测手段还包括，① 普通心电图和运动负荷试验：特别是对活动时有心绞痛症状但静息状态下心电图正常的患者，应建议其进行心电图运动负荷试验，以确诊活动时是否发生严重心肌缺血。② 24 h动态心电图：可检测出24 h不同状态下出现的缓慢性或快速性心律失常及心肌缺血总负荷的大小，由此判断发生SCD的风险。③ 食管心房调搏：用于检测窦房结的起搏功能和房室结传导功能，可有效检测缓慢性心律失常所致的心脏停搏。④ 大动脉僵硬度检查：用于检查大动脉的弹性、四肢同步血压/血流状态。早期筛选动脉粥样硬化是早期预防SCD的有效方法之一。

2.2　药物预防

猝死的发生具有突发、迅速、无法预测和死亡率高等特点。当猝死发生时，患者会失去意识，无法自救也不能求救。即便如此，对符合某些特定指征的患者，也可以采用适当的药物预防SCD的发生。对于左室射血分数(LVEF)<40%的患者，使用β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂，或者血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素接受体阻断剂(ARB)或血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)，能降低SCD发生率及全因死亡率。

3　缺血性心脏病心脏性猝死的预防

缺血性心脏病(ischemic heart disease,IHD)是动脉粥样硬化导致的一类最常见的器官病变，严重危害人类健康。它所造成的心肌瘢痕及心功能不全等可导致心电生理紊乱而诱发恶性心律失常，也是SCD的主要病因[5-6]。因此，积极采取措施预防缺血性心脏病SCD是SCD预防的重中之重。

3.1　二级预防

3.1.1血运重建血运重建是一项非常重要的冠心病治疗技术，包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和外科冠状动脉旁路移植术(CABG)。血运重建不仅能缓解心肌缺血的症状，而且能降低病死率，改善远期预后。当IHD患者发作室性心动过速(室速)时，推荐给予冠脉血运重建(植入支架或行搭桥术)；当冠脉起源异常与心脏骤停相关时，建议行冠脉血运重建术。

3.1.2植入埋藏式心律转复除颤器当IHD患者发作室速或室颤所致的心跳骤停，或者室速致血流动力学不稳定或不可逆因素致室速时，推荐植入埋藏式心律转复除颤器(ICD)。对于IHD患者或不明原因的晕厥患者，如果电生理检查诱发出持续单形性室速时，推荐植入ICD。对于心脏骤停幸存者或持续性/阵发性室速患者，《2017 AHA/ACC/HRS室性心律失常的管理和心脏性猝死的预防指南》(以下简称“指南”)主张植入ICD以预防复发[7]。如果电生理检查能诱发心脏骤停或室速，那么做ICD就显得似乎更有价值，而且患者及其家属的手术依从性也更高。但实际上，对于有心脏骤停病史的患者而言，我们还是建议在经济条件允许的情况下，尽早采取ICD治疗。即便ICD植入后多年未再发生心脏骤停，但它确实能在关键时刻保命，患者切不可对此抱有侥幸心理。

3.2　一级预防

对于EF<40%且心梗后<40 d和/或血运重建>90 d的患者，当电生理检查诱发出室速时，建议植入ICD，再根据管理和治疗指南采取一系列临床处置措施。而对于某些心肌梗死无法确诊的患者，如果其EF<30%，或者心功能在Ⅱ～Ⅲ级且EF<35%，则仍主张ICD(Ⅰ类推荐)。

此外，对于心脏骤停后心肺复苏成功的冠脉痉挛患者，如果药物治疗无效或不能耐受药物治疗的，推荐植入ICD。在安静时心绞痛、劳力性心绞痛及急性冠脉综合征等IHD的发生发展中，冠脉痉挛发挥着重要作用，且与IHD整个病理状态密切相关。它被认为是心肌梗死重新定义分型的重要相关因素，也是SCD的重要病因[8]。

4　非缺血性心肌病心脏性猝死的预防

非缺血性心肌病(non-ischemic cardiomyopathy，NICM)是非心脏冠状动脉病变引起的一大类心肌疾病，相对于IHD(主要是冠心病)，其发病隐秘，病因多与遗传、心肌代谢及结构改变有关，早期可完全无临床症状。随着冠脉疾病诊断技术的发展、治疗日趋规范和临床重视程度的加深，IHD的诊治现状大为改善，而NICM及其诱发的心功能不全严重威胁着我国老年人心血管健康和生命。

当NICM患者发生室速/室颤致心脏骤停，或者室速致血流动力学不稳定或不能纠正病因的室速时，指南推荐使用ICD(Ⅰ 类推荐)。对于发生室性心律失常致晕厥但达不到ICD一级预防推荐的NICM患者，如果期望生存期超过一年，那么仍建议植入ICD或行电生理检查进行SCD的危险分层(Ⅱa类推荐)。对于心脏骤停复苏成功或发作持续性室速的NICM患者，以及发作症状性室性心律失常但因预期生存时间和/或机体功能状态不佳而不推荐植入ICD的NICM患者，建议考虑使用胺碘酮预防SCD(Ⅱb类推荐)。

4.1　致心律失常性右室心肌病心脏性猝死的预防

致心律失常性右室心肌病(arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC)亦称致心律失常型右心室发育不良，定义为右心室正常心肌逐渐被纤维脂肪组织取代，早期呈典型的区域性特征，晚期可累及整个右心室甚至部分左心室，累及室间隔相对较少。ARVC常见家族性发病，多为常染色体显性遗传，不完全外显，以心律失常、猝死常见，尤其见于年轻患者。

根据指南Ⅰ类推荐，ARVC患者一级亲属建议完善基因检测[9-10]，ARVC疑似患者建议完善心脏磁共振(MRI)[11-12]。但除了华西医院、阜外医院等知名综合性三甲医院MRI诊疗技术较成熟外，我国MRI应用水平与美国相比仍普遍存在差距，对MRI的临床应用与价值认识不深入。很多医院包括我院放射科在内，往往因为MRI检查时间长、个别成像不清晰等因素而不愿开展，从而形成了越不开展、医生读图越少、越缺乏临床经验的恶性循环。

当ARVC患者具有以下SCD危险因素时，临床可能要进一步评估：① 心脏骤停复苏术后；② 持续性室速；③ 右室射血分数(RVEF)或左室射血分数(LVEF)<35%[13-14]。如果ARVC患者伴有室性早搏，建议使用β受体阻滞剂；对于有基础性心脏病的患者，建议避免高强度训练，有些猝死发生在晨跑锻炼时，其诱因往往就是心脑血管疾病。

指南建议：临床疑诊的ARVC患者一级亲属完善基因检测(Ⅱa 类推荐)；ARVC患者出现室性心律失常所致晕厥的，建议植入ICD(Ⅰ类推荐)；ARVC发作持续性室速、不能耐受β受体阻滞剂的，建议植入ICD(Ⅰ类推荐)；不能耐受β受体阻滞剂的，推荐联合心内膜/心外膜射频消融(Ⅱa类推荐)。此外，对临床疑诊ARVC的无症状患者，指南建议行心脏电生理检查，有助于进行危险分层(Ⅱb类推荐)。

4.2　肥厚型心肌病心脏性猝死的预防

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy，HCM)是一种最常见的遗传性心脏病，30%～55%的病例有家族史。我国约有100万HCM患者，患病率为180/100 000，接近世界人群患病率200/100 000，而实际患病率可能更高。HCM发病时间可从婴幼儿期到任何年龄，但最常见的是在10～30岁。年轻人常以猝死为首发症状，而老年人则以呼吸困难、胸痛和晕厥多发。

根据指南Ⅰ类推荐，初次诊断的HCM患者建议完善SCD危险分层并定期评估；HCM患者如出现室性心律失常、室速致心脏骤停、室上速致晕厥或血流动力学不稳定，建议行ICD；HCM患者的一级亲属建议完善基因检测。根据指南Ⅱa类推荐，HCM患者如有以下危险因素，建议行ICD：① 最大左室壁厚度≥30 mm；② 一名或多名一级亲属有HCM致SCD病史；③ 6个月内发作一次以上不能解释的晕厥；④ HCM伴自发的非阵发性室速或运动后血压下降，并有潜在危险因素如30岁以下、MRI心脏显像延迟、左室流出道梗阻、超过5年的晕厥史。如HCM有自发的非阵发性室速，或运动后血压下降但没有上述潜在危险因素，则ICD获益不明确，一般不考虑植入ICD，除非患者强烈要求且经济能力较好。此外，如果HCM患者虽有猝死相关基因型，但无其他危险因素，也不建议植入ICD。

4.3　离子通道病心脏性猝死的预防

心脏离子通道病主要为先天性异常，是由于编码离子通道蛋白质的基因异常导致离子通道功能障碍而引起的一系列以心律失常为特征的疾病，合并的恶性室性心律失常可以引起严重的血流动力学异常、心脏骤停，甚至猝死。尽管离子通道病引起的猝死仅占总猝死人数的5%～10%，发病率不高，但因患者无明显心脏结构异常而易漏诊，其造成的心搏骤停及猝死的后果严重，临床应予以充分重视，加强对SCD的预防。

4.3.1长QT间期综合征根据指南Ⅰ类推荐，对于高危有症状的长QT间期综合征患者，如β受体阻滞剂无效或不耐受，则推荐强化药物治疗、左心交感神经切除或ICD。其中，左心交感神经切除术有相当多医院没有开展或技术还不成熟，因此还是建议植入ICD治疗。根据指南Ⅱa类推荐，对于无症状的长QT间期综合征患者，在接受β受体阻滞剂治疗的情况下，如静息QTc间期>500 ms，则推荐强化药物治疗、左心交感神经切除或ICD。

4.3.2儿茶酚胺敏感性多形性室速对接受β受体阻滞剂治疗的儿茶酚胺敏感性多形性室速(CPVT)患者，或者反复发作室速或晕厥的CPVT患者，推荐强化药物治疗、左心交感神经切除或ICD(Ⅰ类推荐)。

4.3.3Brugada综合征根据指南Ⅰ类推荐，Brugada综合征患者如出现Ⅰ型心电图表现，同时发作心脏骤停、持续性室速或室速致晕厥，则推荐植入ICD；如Brugada综合征患者出现单形性室速致ICD反复放电，推荐使用奎尼丁或射频消融。而如果有Ⅰ型心电图表现的Brugada综合征患者出现症状性室性心律失常，但拒绝ICD植入，那么可使用奎尼丁治疗，也可以行射频消融(目前未见足够多的大序列循证研究报道)。

5　可穿戴式心脏转复除颤器的适应证

可穿戴式心脏转复除颤器(WCD)是为存在SCD风险，但不需要立即进行ICD治疗的患者设计的器械。根据指南推荐，WCD的适应证如下：① 已植入ICD，或者既往发生心脏骤停或持续室性心律失常，出于感染等原因须移除ICD的患者(Ⅱa类推荐)；② SCD风险增加但不适合植入ICD的患者，如等待心脏移植、LVEF≤35%但心肌梗死在40 d内、新诊断的非缺血性心肌病、血运重建90 d内、心肌炎、继发性心肌病或系统性感染的患者(Ⅱb类推荐)。

6　总结

根据《2017 AHA/ACC/HRS室性心律失常的管理和心脏性猝死的预防指南》，现对SCD的预防及治疗要点归纳如下：

(1) 对于射血分数降低的心衰(HFrEF，定义为LVEF≤40%)，推荐使用β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体阻断剂(ARB)/血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)，来降低SCD发生率和全因死亡率(Ⅰ类推荐)。

(2) 对于IHD发作持续性单形性室速患者，仅给予冠脉血运重建不足以有效预防室速复发(Ⅲ类推荐)。

(3) 对于NICM合并心衰、NYHA Ⅱ～Ⅲ级、LVEF≤35%的患者，如果有意义的期望寿命超过一年，则推荐植入ICD。

(4) 对于年轻的(年龄≤40岁)不明原因SCD患者，若无IHD或其他结构性心脏病，推荐进一步评估其是否患有遗传性心律失常综合征。

(5) 对于年龄≤40岁的SCD患者一级亲属，推荐其接受心脏评估，如有必要应进一步接受遗传咨询和基因检测(Ⅰ类推荐)。

(6) WCD具有使用的相对适应证。

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