PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折围手术期隐性失血的影响因素分析

黄其龙，柯勇平，郭卫中，苏 郁

(福建医科大学附属闽东医院，福建 福安 355000)

股骨粗隆间骨折好发于老年人，其发病率逐年上升。目前，对于老年股骨粗隆间骨折的治疗普遍认为PFNA内固定治疗是首选方案，能减少肺炎、压疮、尿道感染等并发症，有效降低病死率、致残率。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)是治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折安全、有效的方法，已得到临床广泛应用[1]。 虽然随着手术技巧的提高明显缩短了手术时间、明显减少术中出血，但是多数患者术后贫血程度与显性出血量明显不符，这表明该手术存在大量的隐性失血。因此，笔者对2012年1月～2016年12月我院老年股骨粗隆间骨折患者接受PFNA内固定治疗的病例进行回顾性分析，探讨围手术期隐性失血的危险因素，以指导临床工作，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：纳入标准 ：①患者年龄≥60 岁；②符合诊断的新鲜单一股骨粗隆间骨折；③术前及术后2 d内行血常规检查；④血糖及血压控制在稳定水平；⑤凝血功能正常；⑥既往无血液系统疾病史；⑦手术当天补液量≤2 000 ml。 排除标准：①多发骨折或合并其他脏器损伤；②病理性骨折或开放性骨折；③伴有除高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)外其他基础疾病；④伴有凝血障碍患者；⑤术前血红蛋白水平低于80 g/L，血糖、血压控制不稳；⑥术后生命体征不稳转入ICU或并发全身系统疾病者；⑦术中、术后2 d内输血者。共纳入84例，男48例，女36例；年龄60～93岁，平均79.6岁，其中高龄(大于80岁)42例，非高龄(60～80岁)42例。合并高血压病41例，合并糖尿病11例，合并COPD 24例。根据Tronzo-Evans分类方法，分为Ⅰ型16例，Ⅱ型32例，Ⅲ型16例，Ⅳ型15例，Ⅴ型5例。

1.2手术方法：所有病例均为首次进行PFNA术，采用腰-硬联合麻醉或全身麻醉。使用骨科牵引床，“C”臂机透视下患肢内收、内旋闭合复位骨折端，复位满意后于大粗隆与股骨颈交界处偏外侧处开口 ，置入导针，根据髓腔大小置入不同型号的PFNAⅡ髓内钉(长度17 cm或20 cm)，于股骨颈中下1/3处置入长度合适螺旋刀片，髓内钉远端螺钉固定。术后12 h常规低分子肝素钠0.2 ml皮下注射qd抗凝治疗。

1.3主要监测指标

1.3.1身高和体重：术前尽可能询问所有患者的身高和体重，部分患者以标准体重代替。其中，男性标准体重w(kg)=h(身高cm)×0.65-48.7，女性标准体重w(kg)=h(身高cm)×0.56-33.4。

1.3.2术中出血量：术中出血量=纱布增加的净重+吸引器瓶液体量-冲洗量。

1.3.3术后出血量：术后出血量=术后纱布及敷料增加的净重+引流液量。

1.3.4红细胞比容：所有患者术前1 d及术后2 d内常规检查红细胞比容(HCT)。

1.4隐性失血的计算：应用Gross[2]提出的使用围手术期平均红细胞压积计算循环血量的线性方程计算隐血失血量，总血红细胞丢失量=患者血容量(PBV)×(术前HCT-术后 HCT)。

根据Nadler方程[3]计算患者血容量(PBV)=k1×h3(身高m)+k2×w(体重kg)+k3。其中，男性k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。

隐性失血量=总血红细胞丢失量÷围手术期平均HCT(理论失血总量)-显性失血量(术中出血量+术后出血量)。

2 结果

所有病例实际失血量为(732.0±220.0)ml，其中显性失血量(94.5±51.3)ml，占失血总量的13.0%；隐性失血量(637.5±214.2)ml，占失血总量的87.0%。隐性失血远大于显性失血。PFNA内固定术围手术期隐性失血量在年龄、高血压病、糖尿病等因素差异有统计学意义(P<0.05)，而性别、COPD等因素差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

项目例数隐性失血量P值性别男48658±2340.305女36610±184年龄高龄组(>80岁)42697±2030.010非高龄组(60^80岁)42577±211高血压病高血压组41741±1590.000非高血压组43539±215糖尿病糖尿病组11756±1550.048非糖尿病组73620±217COPDCOPD组24606±2120.410非COPD组60650±216

3 讨论

3.1隐性失血的原因及机制：Sehat[4]于2000年首次提出了隐性失血的概念。但是，发生的原因及机制目前尚不明确。其可能的原因有：①术中止血不彻底，骨折断端持续出血[5]。②血液进入组织间隙及关节腔，成为第三间隙液[6]；血管损伤及通透性增加等引起血液转移，占到隐性失血总量的60%[4]，这与术中骨碎屑、脂肪等进入血液循环有关。③麻醉及手术引起的内环境改变、红细胞的过氧化损伤、自体血回输导致红细胞破坏引发溶血[7]。④抗凝药物等的影响[8]。⑤胃肠道出血以及反复抽血检查[9]。

3.2隐性失血的影响：Foss[10]的研究显示隐性失血对于术后康复有较大影响，是导致髋部手术患者不能早期功能康复及行走的一个重要因素。主要表现在以下几个方面[11-12]：①影响切口愈合：患者的皮肤肌肉供血供氧不足，增加感染风险，加重功能锻炼时的疼痛和肿胀，影响功能康复。②对体温的影响：隐性失血可激活热原细胞引起机体发热，减弱机体抵抗力，延长了康复锻炼的时间。③对心脏的影响：隐性失血可引起心率加快，增加心脏负担，加重原有基础疾病或易诱发潜在的心脏病变。④增加了并发症：隐性失血延长了卧床时间，增加了肺部、泌尿系统感染及静脉血栓的发生率。

3.3各影响因素对隐性失血的影响

3.3.1性别对隐性失血的影响：高玉镭[13]等认为性别是围手术期隐性失血的相关因素，男性隐性失血量大于女性。但是本组研究发现，男性患者隐性失血量(697±203)ml虽然高于女性患者(610±184)ml，但是两者之间无统计学差异(P=0.305)，表明性别不是影响隐性失血的因素。其差异原因可能与男性患者损伤暴力、股骨髓腔等均较女性患者大有关。

3.3.2年龄对隐性失血的影响：随着年龄的增长，老年患者软组织松弛、肌肉萎缩，组织间液减少，血管收缩能力逐渐下降。并且全身状况较差，纠正贫血的能力差，心血管系统代偿能力降低，当血容量减少时，不能有效调节毛细血管床张力，术后血管通透性增加，大量红细胞等血液成分进入组织间隙。这些因素均能造成隐性失血增多。本组研究发现，PFNA内固定术围手术期高龄组隐性失血量(697±203)ml与非高龄组患者隐性失血量(577±211)ml，差异存在统计学意义(P=0.010)，提示年龄是影响隐性失血的重要因素。

3.3.3高血压病对隐性失血的影响：高血压患者的血管粥样硬化，管壁变性，毛细血管脆性增加，收缩能力下降，造成血液成分更容易进入组织间隙而不能有效补充循环血量，导致隐性失血增加。并且长期服用药物如阿司匹林等均会影响血管通透性，进而导致隐性失血增加[6]。本组研究发现，PFNA内固定术围手术期高血压组隐性失血量(741±159)ml明显高于非高血压病组隐性失血量(539±215)ml，差异存在统计学意义(P=0.000)。表明高血压病是隐性失血的危险因素之一。

3.3.4糖尿病对隐性失血的影响：糖尿病导致微血管基底膜增厚、糖原沉积、脂肪样和透明样变性以及中层及外膜纤维化、钙化等病变。而创伤及术后血液通过这些薄弱的微循环途径向组织间隙外渗[6]，导致隐性失血的增加。Wang[14]等研究表明糖尿病会明显降低股骨粗隆间骨折患者术后早期血红蛋白和红细胞压积水平，表明糖尿病是隐性失血的相关因素之一。而本组研究发现，PFNA内固定术围手术期糖尿病组隐性失血量(756±155)ml明显高于非高血压病组隐性失血量(620±217)ml，差异存在统计学意义(P=0.048)，表明糖尿病也是隐性失血的危险因素之一。

3.3.5COPD对隐性失血的影响：COPD患者引起的全身性炎症、氧化应激以及缺氧等均会引起血管功能障碍，进而导致隐性失血的增加。但本而本组研究发现，PFNA内固定术围手术期COPD组隐性失血量(606±212)ml低于非COPD组隐性失血量(650±216)ml，差异无统计学意义(P=0.410)。这可能与合并COPD患者多数术后转入ICU而被本研究排除有关。

综上所述，PFNA 内固定治疗老年股骨粗隆间骨折围手术期隐性失血应引起足够重视；在围手术期应密切监测患者的血红蛋白、红细胞容积动态变化，积极补充血容量，预防及治疗隐性失血，防止严重并发症的发生。进一步提高 PFNA 治疗老年股骨粗隆间骨折的效果。

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