限制性液体复苏在产科失血性休克治疗中的应用效果观察

李超雅，何翠芬，温楚雪

(广东省惠州市仲恺高新区人民医院，广东 惠州 516229)

产科患者失血性休克一般是指妊娠期或是分娩期的大量出血引起的急性循环血容量减少、内环境稳定性遭破坏、血流动力学异常等，造成全身脏器血流灌注不足、微循环障碍等为特征的临床综合征[1-2]。在临床治疗中，大量液体复苏是常用方法，但是部分患者会出现边抢救边出血增多情况[3]。随着临床上对限制性液体复苏研究的深入，不少学者认为限制性液体复苏可用于产科失血性休克的抢救中，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：于2015年3月～2017年2月我院产科收治的失血性休克患者中选出85例，全部患者均符合《妇产科学》中的相关诊断标准，排除死亡患者。根据治疗方法不同分组，对照组42例，年龄23～41岁，平均(32.2±3.6)岁；出血量1 300～1 823 ml，平均(1 458±110)ml；其中妊娠晚期失血性休克21例，剖宫产术中出血性休克17例，产后阴道出血性休克4例。观察组患者43例，年龄25～40岁，平均(32.5±3.7)岁；出血量1 310～1 805 ml，平均(1 463±115)ml；其中妊娠晚期失血性休克23例，剖宫产术中出血性休克17例，产后阴道出血性休克3例。两组患者基础资料差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法：对照组患者行大量液体复苏，立即给患者建立静脉通路，输入全血或是同型红细胞，补充2 L等渗液体。若患者的血红蛋白水平依然未达到复苏标准，则继续补充红细胞或液体。观察组患者行限制性液体复苏，立即建立静脉通路，给患者快速输入500 ml低分子右旋糖酐和1L林格氏液，维持MAP在5.32～7.98 kPa之间，直到止血，将SBP控制在5.40～9.31 kPa之间，CVP>0.3 kPa，然后以缓慢速度给患者输入液体，控制复苏液，根据患者血压水平进行输液速度调整。

1.3观察指标：观察两组患者治疗后出血量、住院时间、血浆炎症因子水平(复苏前、复苏60 min检测INF-a水平和IL-2水平)、凝血酶原时间、液体输入量。

1.4统计学方法：应用SPSS16.0软件对计量数据行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1复苏治疗效果指标：观察组患者的治疗后出血量更少，且住院时间短，差异有统计学意义(P<0.01)；观察组患者复苏后凝血酶原时间比对照组长，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2炎性因子水平：观察组患者复苏前的INF-a、IL-2水平与对照组对比差异无统计学意义P>0.05)；复苏60 min，两组患者的TNF-α-IL-2水平均有一定程度的提高，但观察组患者的升高幅度更小，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

组别例数INF-a 复苏前 复苏60min IL-2 复苏前 复苏60min 观察组4365.4±6.787.2±11.4①389.6±32.5421.1±39.4①对照组4265.8±7.1119.5±16.5①389.1±31.2455.4±45.3①t值0.26710.5210.0723.727P值>0.05<0.01>0.05<0.01

注：组内对比，①P<0.01

2.3液体输入量：观察组患者的液体输入量(1 895±231)ml，明显比对照组的(3 244±418)ml少，差异有统计学意义(t=18.472，P<0.01)。

3 讨论

产科的失血性休克与常规的创伤性出血休克不同，其是孕产妇在特殊生理环境以及各种不确定社会、心理因素导致的[4]。孕妇的循环血量、血管外体液量明显多于非孕妇者，且血凝亢进、胎盘分泌过多的类皮质激素等，使得孕妇对失血的耐受性出现变化。而且，孕妇的早期休克征兆不明显，一旦出现明显的症状时患者已为中重度休克，加上受到血源的不易即刻到位等医疗条件的限制，从而导致抢救难度大。在临床抢救中，快速且有效的恢复血管内容量是关键，尤其是在休克早期，快速恢复血管内容量对于提高抢救效果具有积极意义。

液体复苏的目的是尽快恢复终末器官的正常血液灌注和氧供，但是液体的供给也可能给止血带来不良影响[5]。不少学者认为：在出血尚未控制时采用大量液体复苏会因血压的骤然升高而导致出血量增加现象，出现稀释性凝血功能障碍，大量的液体复苏使得原始凝血块从伤口脱落，凝血因子被激活，进一步导致出血量的增加；另外，大量液体复苏也可能导致血管舒张，从而加重低血容量休克征兆，影响到抢救效果[6]。故而在产科失血性休克抢救中采用大量液体复苏可能导致边抢救边出血增多现象，导致病情的加重。限制性液体复苏则是在进行止血治疗前给予少量的平衡液维持机体的生理需求，在接受彻底的止血处理后再行大量液体复苏，其关键在于寻找到复苏的平衡点，既能快速恢复组织器官的血流灌注，又不至于对代偿机制、内环境等造成干扰。在产科失血性休克的抢救中，限制性液体复苏可以减少持续性出血，稳定患者的血流动力学，提高组织的供氧能力，促进凝血功能恢复，保护器官功能[7-8]。尤其是对于院前急救转运困难、血源缺乏的患者，限制性液体复苏对于提高抢救效果具有积极意义。本研究结果显示：观察组患者治疗后的出血量明显更少，且液体输入量少，住院时间短，凝血酶原时间长，最大程度减轻了液体复苏对机体内环境的干扰。

全身炎性反应综合征以及多器官功能障碍综合征是产科失血性休克患者死亡的主要因素。患者因失血性休克引起肠道的低灌注时，肠黏膜上皮细胞就会因缺氧缺血而出现细胞受损、凋亡等现象，进而导致微循环的障碍。而肠道损伤主要表现为细菌移位，INF-a、IL-2、IL-6等炎性介质释放增多，最终引发全身炎性反应、多器官功能障碍等。而肠道作为多器官功能障碍的靶器官和启动器官，在复苏抢救中需立刻保护肠道的微循环。本研究结果显示：复苏60 min，观察组患者的INF-a、IL-2水平明显低于对照组患者，指出限制性液体复苏有助于控制促炎因子的释放，并且调动机体的凝血机制等，保护器官的正常血流灌注，改善血流动力学，预防全身炎性发应，提高临床抢救效果。

综上所述，在产科失血性休克的液体复苏治疗中限制性液体复苏疗效确切，能有效稳定病情，预防病情加重情况，有助于提高抢救效果，临床医师应加强对患者的监测，控制临界血压及其维持时间、选择合适的复苏液体种类等，最大程度的提高限制性液体复苏效果。

[1] 黄宜红.产科失血性休克的临床特点及急救探讨[J].中国急救医学,2014,34(8):711.

[2] 李玉红.产科失血性休克危急重症患者临床特点及救治[J].医学理论与实践,2016,29(2):232.

[3] 杨旭平.限制性液体复苏在产科失血性休克治疗中的应用[J].中外医学研究,2015,13(18):14.

[4] 闫平华.产科失血性休克治疗中限制性液体复苏的应用效果观察[J].中国继续医学教育,2016,8(13):130.

[5] 周文英.限制性液体复苏在妇产科失血性休克出血未控前的应用[J].江西医药,2015,50(6):567.

[6] 危先江,方小勤,童玲,等.不同液体复苏方法对产科失血性休克患者脏器功能和炎症介质的影响[J].中国医师杂志,2017,19(5):737.

[7] 温穗文,郭晓燕,黄旭君,等.限制性液体复苏对产后失血性休克患者血流动力学及凝血功能的影响[J].广东医学,2014,35(21):3335.

[8] 李 岚.限制性液体复苏在产科失血性休克治疗中的应用价值[J].浙江临床医学,2016,18(7):1316.