腹腔镜胆囊切除术中瑞芬太尼与阿芬太尼的全身麻醉效果比较

崔亚军，焦 涛

(中国人民解放军五三八医院麻醉科，陕西 汉中 723102)

腹腔镜作为临床微创技术，具有术中创伤小与术后恢复快等临床优势，在临床实践中已得到广泛认可和应用[1]。腹腔镜技术已逐渐在基层医院推广普及，腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)现已成为治疗胆囊良性疾病的标准术式，但随着腹腔镜手术越来越多，伴随的是相关并发症的增多，二氧化碳的人工气腹和头低体位建立气腹，往往容易使患者出现心血管反应，在腹腔镜胆囊切除术中表现为胆心反射等并发症在术中高发，轻者造成心律失常，重者可导致心跳骤停[2]。所以麻醉方案对于确保手术的顺利实施，减少并发症以及缓解病患术中与术后不适反应具有重要意义，直接影响治疗效果的体现。瑞芬太尼、阿芬太尼等临床常见麻醉药物的应用[3]，都一定程度存在心血管反应等影响，影响手术的平稳顺利进行。本研究旨在观察我院腹腔镜胆囊切除手术中瑞芬太尼与阿芬太尼的全身麻醉效果差异，提供更多临床研究依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取是2015年2月～2017年2月我院采取腹腔镜术式的胆囊切除患者。临床表现为不同程度的胸闷、反酸、嗳气、上腹饱胀不适、发热、右上腹痛等。所有病例均经B超或CT和MRCP检查，具备手术指征，无严重心脑血管疾患及肝肾功能障碍，无相关药物过敏体质，适用于腹腔镜术式。随机分为对照组与观察组各 67 例，对照组病例年龄21～59岁，平均(31.3±9.9)岁，体质量50.1～78.5 kg，平均(62.1±8.7)kg，发病类型中胆囊结石49例，胆囊息肉15例，有症状的慢性胆囊炎3例；观察组病例年龄22～58岁，平均(30.7±9.2)岁，体质量 49.8～77.9 kg，平均(62.5±9.1)kg，发病类型中胆囊结石51例，胆囊息肉12例，慢性胆囊炎4例。

1.2方法：两组病例中的患者术者相同，所有患者术前均做全身麻醉术前准备，禁食8 h，术前4 h禁饮，均无术前用药。完成静脉通道开放并行心电、血压监测后，限量补液(晶胶比2∶1)10 ml/(kg·min)，进行麻醉诱导，导尿，术中全身麻醉均采用靶控麻醉泵效应室模式维持，用药量依据患者耐受情况适度麻醉，观察组给予丙泊酚复合2～6 ng/mL瑞芬太尼靶控输注，用药量维持在0.1～0.2 mg/kg；对照组应用相同剂量丙泊酚复合阿芬太尼，术中按需注射维库溴铵，同时合理控制药物输注靶浓度确保麻醉效果平稳。术中发生明显的心率减慢及血压下降表现为胆心反射。判断标准：在牵拉分离胆囊或探查胆管时出现心率(或血压)下降幅度≥基础值的20%。胆心反射发生时的处置：立即暂停手术，避免进一步刺激胆道，同时立即静脉滴注0.5 mg阿托品，进行抢救治疗，待患者心率、血压恢复正常后再继续手术[4]。术毕待患者肌力、咳嗽和吞咽反射恢复，呼吸频率< 25次/min，静息潮气量>6 ml/kg，呼之能睁眼，充分吸引呼吸道分泌物后拔除气管导管。观察两组病例麻醉效果并行统计分析。

1.3观察指标：围拔管期血流动力学指标：麻醉前(T1)、术毕(T2)、拔管时(T3)、拔管后10 min(T4)4个时点的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)；麻醉维持时间(Anesthesia maintenance time)，自主呼吸恢复时间(Spontaneous breathing recovery time，SBR time)，意识清醒时间(Conscious time)等麻醉相关指标以及并发症的发生情况。

2 结果

2.1两组病例间年龄性别一般资料比较：差异无统计学意义(P>0.05)，根据胆囊结石(calculus of gallbladder)、慢性胆囊炎(chronic cholecystitis)、胆囊息肉(gallbladder polyps)等胆囊手术指征纳入，两组患者的术前生化指标(ALT、AST、T-BIL)检查结果比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1对照组和观察组患者一般情况比较(n=67)

项目阿芬太尼组瑞芬太尼组P值年龄(x±s,岁)31.3±9.930.7±9.20.637性别 男(例)45480.433 女(例)2219胆囊结石(例)4951慢性胆囊炎(例)34胆囊息肉(例)1512丙氨酸氨基转移酶(ALT)(x±s,IU/L)55.2±25.653±23.20.326天冬氨酸(AST)(x±s,IU/L)45.1±5.441.2±4.30.134T-BIL(x±s,IU/L)71.2±19.279.1±22.10.431

时间点瑞芬太尼组SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)阿芬太尼组SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)T1110.1±13.770.6±7.272.3±7.8104.6±13.567.6±5.974.2±8.6T2121.4±23.368.9±6.977.5±2.3124.8±18.565.2±6.876.1±3.6T3148.1±25.4①85.1±8.3①98.1±2.4①138.8±19.1①78.1±9.6①85.3±2.6T4143.9±30.1①80.3±8.1①77.9±2.6111.3±16.365.2±7.676.6±1.8

注：与瑞芬太尼组比较，①P<0.05

2.2两组围拔管期血流动力学指数比较：两组患者均在全身麻醉下顺利完成手术，围拔管期血流动力学指标的观察结果显示瑞芬太尼组在拔管时(T3)和拔管后的(T4)SBP、DBP均有较明显的升高，同时T3期心率也有明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；阿芬太尼组在T3期的SBP、DBP也有明显升高，但未在T4期观察到显著性差异。见表2。

2.3麻醉相关指标比较：瑞芬太尼组的自主呼吸恢复时间和意识清醒时间要明显快于阿芬太尼组，但阿芬太尼有更长的麻醉维持时间，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别麻醉维持时间自主呼吸恢复时间清醒时间瑞芬太尼组63.5±8.655.51±1.614.26±3.21阿芬太尼组72.5±9.15①13.15±2.65①22.5±3.65①

注：与瑞芬太尼组比较，①P<0.05

2.4两组并发症的发生情况比较：观察结果显示阿芬太尼组发生率8.96%明显低于瑞芬太尼组25.37%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4两组患者并发症发生情况比较(n=67)

组别并发症并发症发生率瑞芬太尼组913.43阿芬太尼组3①4.47

注：与瑞芬太尼组比较，①P<0.05

3 讨论

随着腹腔镜手术在普外科手术中的普及，手术并发症尤其是胆心综合征的发生率也愈发升高，有文献报道其发生率在胆道疾患中高达20%～51%[5]。然而胆心综合征发病隐匿，术前检查常无明显器质性病变，一直以来都是胆道外科界难题[6]。患者围手术期的麻醉管理有利于减少并发症的发生，麻醉的用药及方法受到更多重视。虽然腹腔镜手术的临床应用已得到广泛认可，但其术中全身麻醉药物的选择仍然存有一定争议[7]。结合临床实践，如何在保证手术平稳顺利进行的同时，尽可能减少术中胆心反射等并发症的发生率，提高手术安全性，值得研究。

在本次研究中针对所有病例均采用了靶控输注给药方式，靶控输注为临床静脉麻醉的新型方式，通过利用计算机技术来提高镇痛药物的精确性与简易性，其临床应用甚广[8-9]。不同组别手术患者分别给予丙泊酚复合阿芬太尼与瑞芬太尼，阿芬太尼和瑞芬太尼均为阿片受体激动剂，均可保证良好的术中维持麻醉作用[10-11]。本文通过研究表明在腹腔镜胆囊切除术的麻醉中，两者均可应用于腹腔镜手术，而阿芬太尼的镇痛效果又较瑞芬太尼强而持久。本研究中的结果也显示阿芬太尼对患者的血压以及心率控制较瑞芬太尼组更佳，瑞芬太尼组在拔管时有较明显的血压心率波动，可能与瑞芬太尼的镇痛时效很短有关，麻醉相关指标也印证了这种药理作用上的差距，瑞芬太尼的苏醒时间更短。心率和血压是患者血液动力学的重要指标，保证患者的血液动力学稳定才能维持患者各个系统和器官的血供良好，生命体征平稳，不会带来较多的麻醉副反应，使得麻醉更加安全，有利于手术的顺利进行。阿芬太尼组则因镇痛作用持续时间较长而避免了疼痛刺激引起的血压、心率波动，同时并发症发生率明显降低，利于术后恢复。

综上所述，阿芬太尼和瑞芬太尼在腹腔镜胆囊切除手术中都有较好的麻醉效果，但阿芬太尼的血流动力学稳定性更佳，麻醉维持时间长，镇痛持久并可以降低并发症的风险。

[1] Yamazaki M，Yasuda H，Koda K.Single-incision laparoscopic cholecystectomy：a systematic review of methodology and outcomes[J].Surgery Today，2015，45(5):537.

[2] Philip R J，Burcharth J，Pommergaard HC，et al. Preoperative Risk Factors for Conversion of Laparoscopic Cholecystectomy to Open Surgery - A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies[J].Dig Surg，2016，33(5):414.

[3] Bergmann I，Szabanowski T，Crozier T A，et al.Remifentanil added to sufentanil-sevoflurane anesthesia suppresses hemodynamic and metabolic stress responses to intense surgical stimuli more effectively than high-dose sufentanil-sevoflurane alone[J].Bmc Anesthesiology，2015，15(1):1.

[4] 罗开成，马柱碧.8例腹腔镜胆囊切除手术中诱发严重胆心反射抢救治疗分析[J].医学信息，2014，2:282.

[5] 王耀东,侯 森,时 永,等.腹腔镜胆囊切除术并发症的临床分析[J].中国实用医药，2016，(1):35.

[6] 邓 书，孟文娟.腹腔镜胆囊切除术中心脏骤停1例[J].滨州医学院学报，2016，39(4):320.

[8] 张建军，靶控舒芬太尼与瑞芬太尼在妇科腹腔镜手术麻醉的临床应用[J].河南外科学杂志，2014，20(3):106.

[9] 杨晓春，蔡宏伟.全身麻醉下不同分钟通气量机械通气对患者呼吸和循环的影响[J].现代医学，2015，(8):981.

[10] 费 翔，孙雪峰，李萌萌，等.小剂量氯胺酮减轻烧伤切痂植皮术中瑞芬太尼所致痛觉过敏的效应[J].解放军医学院学报，2014，35(6):593.

[11] 李会清，高宝峰，张增臻,等.腹腔镜胆囊切除术中不同气腹压力对全身麻醉患者呼吸循环功能的影响[J].山东医药，2015，(33):76.