母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤1例

赖婷 周小钢 马捷 翟勇平

患者女性，33岁。因“全身多发瘀斑半年余”就诊于南京总医院。患者于2016年8月感冒发热后出现全身多发小片状瘀斑，4～5天可逐步好转，未予重视。2017年2月右眼球反复出血，并先后出现鼻梁肿胀、双腮腺处软组织肿块，且瘀斑较前增多。体检显示：心肺腹未见明显异常，轻度贫血貌，全身多发片状瘀斑，呈紫红色，压之不褪色，大小不等，部分伴结节，右侧结膜出血伴新生物（图1），双侧扁桃体新生物图（图2），双侧腮腺处可触及大小约为5 cm×2 cm软组织肿块，双侧颈部可触及多枚淋巴结，活动度可，无明显压痛，左上臂皮肤结节大小约为1.5 cm×1.5 cm，边界清，稍突出于皮肤表面，质硬，有压痛。血常规显示：白细胞为2.3×109/L，血红蛋白为74g/L，血小板为45×109/L；先令氏分类中原始细胞为22%。鼻咽部活检病理示（图3）：大量肿瘤细胞浸润；免疫组织化学显示（图4）：CD7（3+），CD4（3+），CD123（3+），CD2（3+），CD43（3+），CD56（2+），GraB（1+），CD99（2+），Ki-67约为40%（+），EBER原位杂交阴性，TCR分子检测阴性。皮肤活检病理显示（图5）：肿瘤细胞弥漫性浸润；免疫组织化学显示（图6）：CD2（3+），CD43（3+），CD56（3+），CD123（2+），CD7（2+），CD4（2+），TCL1（3+），Ki-67约为60%（+）。骨髓细胞学检查显示：骨髓坏死像（图7）。骨髓活检病理显示：淋巴造血系统恶性病变伴大片坏死；免疫组织化学显示：异型细胞CD56（3+），CD43（3+），MPO（2+），CD10（2+），CD5（1+），CD3（1+），CD2（部分+），Ki-67约为5%（+）；EBER原位杂交阴性、TCR分子检测阴性。颈部+胸部+腹部CT显示：左侧颈根部及双侧腋窝多发淋巴结，鼻咽部软组织弥漫性肿胀（图8），双侧颈部、颌下多发淋巴结肿大，双侧扁桃体肿大。腹部CT显示：脾肿大。结合临床、病理及免疫组织化学结果，最终确诊为母细胞性浆细胞样树突细胞肿瘤（blastic plasmacytoid dentritic cell neoplasm，BPDCN），拟行Hyper-CVAD方案化疗，患者拒绝化疗后自行出院。2016年4月6日至外院就诊，于4月20日起给予CVP方案（环磷酰胺+长春新碱+强的松）姑息性化疗1个周期，后因长春新碱缺药，改用CEP（环磷酰胺+表阿霉素+强的松）姑息性化疗5个周期，化疗后鼻咽部及扁桃体肿物较前缩小。2016年9月下旬因右前臂皮肤结节增大，大小约为3 cm×3 cm，评效为疾病进展，2016年10月改用GDP（吉西他滨+奥沙利铂+地塞米松）+沙利度胺化疗2个周期，2016年12月患者因三系减低停止化疗，最后因疾病复发于2017年5月死亡。病程约14个月。

图1 右眼结膜出血伴新生物

图2 双侧扁桃体新生物

图3 鼻咽部肿物活检（H&E×100）

图4 肿瘤细胞CD123弥漫阳性（SP×100）

图5 皮肤结节活检（H&E×100）

图6 肿瘤细胞CD56弥漫阳性（SP×100）

图7 骨髓象（瑞氏-姬姆萨染色×100）

图8 鼻咽部弥漫性肿胀

小结BPDCN是一种较为罕见、侵袭性强、进展快，预后极差的血液系统恶性肿瘤，中位生存期仅为16.7个月［1］。临床上多以皮肤受损为首发症状，同时或相继累及其他系统（如骨髓、淋巴结、中枢神经系统、其他软组织等）。BPDCN的确诊依据活检病理，然而部分肿瘤细胞学形态不典型，诊断需依靠免疫学。2008年世界卫生组织（WHO）分类提示，BPDCN一般表达CD4、CD56、CD123、CD43、CD45RA、BDCA2、TCL1，但不表达髓系、B细胞、T细胞等标志［2］。BPDCN目前尚无公认的标准一线治疗方案，其治疗大致分为局部放疗、传统化疗、造血干细胞移植和靶向治疗，其中靶向治疗可能成为治疗的新突破点。Pagano等［3］通过分析43例患者，26例（60%）接受如急性髓细胞白血病（acute myelocytic leukemia，AML）样DA方案，15例（35%）接受如急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）样CHOP、Hyper-CVAD方案，共17例患者治疗后评效为疾病缓解，其中7例行AML样方案，10例行ALL样方案（P=0.02），提示ALL样方案较AML样方案更有优势。但无论哪种方案，患者均很快复发，并产生耐药。BPDCN复发率较高，因此巩固治疗必不可少。目前，治疗方法主要为造血干细胞移植。在患者第1次达到完全缓解后行异基因造血干细胞移植可延长BPDCN患者的无进展生存期和总生存期［4］。近年来研究发现，通过高通量基因测序发现，BPDCN患者的肿瘤细胞中存在NF-κB通路的异常激活（BCL-2、IRF4基因的异常表达），将硼替佐米（NF-κB通路抑制剂）作用于体外肿瘤细胞发现，其能导致细胞周期停滞并诱导细胞凋亡［5］，提示硼替佐米可能对不能接受全身化疗的BPDCN患者有益，但具体有效性亟需大量研究来证实。本例患者以皮肤病损起病，病程进展迅速，累及软组织（腮腺、鼻梁、扁桃体）、外周血、骨髓、淋巴结等组织。根据患者的临床表现及病理特征，要与皮肤T细胞淋巴瘤、AML、结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤相鉴别。对于有结节、红斑、挫伤样皮疹等皮肤改变需警惕BPDCN的发生，在临床工作中，早期诊断及治疗尤为重要。

[1] Dalle S,Beylot-Barry M,Bagot M,et al.Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm:is transplantation the treatment of choice[J]?Br J Dermatol,2010,162(1):74-79.

[2] Vardiman JW,Thiele J,Arber DA,et al.The 2008 revision of the world health organization(WHO)classification of myeloid neoplasms and acute leukemia:rationale and important changes[J].Blood,2009,114 (5):937.

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[4] Roos-Weil D,Dietrich S,Boumendil A,et al.Stem cell transplantation can provide durable disease control in blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm:a retrospective study from the European Group for Blood and Marrow Transplantation[J].Blood,2013,121(3):440-446.

[5] Sapienza MR,Fuligni F,Agostinelli C,et al.Molecular profiling of blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm reveals a unique pattern and suggests selective sensitivity to NF-kB pathway inhibition[J].Leukemia, 2014,28(8):1606-1616.