电针结合肩胛上神经阻滞下扩张松解治疗冻结肩

唐春林，戴德纯，石长根，杭方杰，陈丽红，傅晓燕，潘丽萍，孙慧

（南京中医药大学昆山附属医院，昆山市中医医院，江苏昆山215300）

冻结肩又称黏连性肩关节炎，以肩关节僵硬疼痛、肩关节多方向主动和被动活动度降低、肌肉萎缩为临床特征。干扰电和磁振热等物理因子[1]、关节松动[2]有助于缓解冻结肩疼痛症状，改善关节活动范围，依从性好，无明显不良反应。然而对于肩痛夜间症状典型、肩关节囊挛缩或冻结明显的患者常规康复有时难以奏效，疗效不甚满意。2012年1月以来，在常规康复基础上，尝试开展电针结合肩胛上神经阻滞下液压扩张松解术治疗冻结肩，取得较满意的初步临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012-01-2016-12在我院康复科门诊和住院治疗的冻结肩患者81例，按随机数字表法分为观察组41例和对照组40例，二组患者在性别、年龄、病程、患肩部位、治疗前Constant-Murley肩关节评分（Constant-Murley score,CMS）和ROM等经统计学分析比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

纳入标准：参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[3]，愿意加入本研究，签署知情同意书。排除标准：急性肩关节损伤、肩关节结核、肿瘤、风湿和类风湿关节炎；控制不佳的糖尿病，空腹血糖高于8 mmol/L；颈椎病或颈椎间盘突出症累及肩臂疼痛障碍；心脑血管、肝、肾和造血系统等严重疾病；严重骨质疏松症等；妊娠期妇女；精神障碍及不能配合治疗者。

1.2 治疗方法

对照组采用磁振热、经皮神经电刺激、关节松动术和医疗体操指导[4]等常规康复治疗；观察组在此基础上加用电针结合肩胛上神经阻滞下液压扩张松解术。二组疗程、观察周期一致。

①电针治疗：取穴肩髃、肩贞、臂臑、曲池、合谷、后溪、条口等。操作方法：用直径0.30 mm、长40-60 mm毫针，快速进针至相应深度，平补平泻。针刺得气后，接韩氏穴位神经刺激仪，任取1组腧穴，包括主穴和配穴。2／100Hz等幅刺激波形，强度以患者耐受最大值为度。其他穴位每隔10 min行针1次，留针30 min。每天1次，10次为1个疗程，每疗程间休息2天，共治疗3个疗程。

表1 两组患者一般资料比较

②肩胛上神经阻滞：患者取端坐位，患侧上肢自然下垂于体侧，标记患侧肩胛冈中外1／3上方1～2cm处为阻滞穿刺点，常规消毒铺巾，进针后向下、内、前方推进，直到喙突基底部，探寻肩胛切迹，有落空感后，注入复方倍他米松注射液3.5 mg，2%盐酸利多卡因注射液1 ml、生理盐水1 ml。拔针后，以无菌敷料敷贴，压迫针孔1 min，防止向组织内渗血而引发局部肿胀疼痛。

③液压扩张松解：患者取端坐位，患手撑腰，使患侧上肢外展45°，术者以左手拇指触及肩关节盂前缘缝隙中点处定位，严格遵守无菌操作；右手持注射器稍向内上方进针达肩关节腔，待回抽无血后依次向关节腔内注入松解药物组方：复方倍他米松注射液3.5 mg，神经妥乐平注射液3.6单位，2%盐酸利多卡因注射液1 ml、生理盐水5 ml；接着推注玻璃酸钠注射液20mg入病变关节腔。拔针后，以无菌敷料敷贴，压迫针孔2 min，防止向关节腔渗血而引发局部肿胀疼痛。在关节松动的基础上，分别行矢状面松解，缓慢而持续地前屈或后伸患臂，可以感觉到患肩周围的肌肉、韧带等结构明显紧张，当抵抗力突然消失或者听到轻微的粘连带断裂声时即停止；然后在冠状面外展、内收位进行松解；最后行轴向松解，将患者肘关节屈曲90°，术者紧握患者前臂，以肘关节为支点缓慢内旋、外旋［5］。肩胛上神经阻滞下液压松解每周1次，共治疗五次。

1.3 评价方法

于治疗前和治疗周期结束后，分别对两组患者肩关节功能及其活动范围进行评定。采用Constant-Murley肩关节功能量表（Constant-Murleyscore,CMS）［4］作为测评工具，量表总分为 100分，评分越高表示肩功能越好。从疼痛15分、日常生活活动（ADL）20分、关节活动度（ROM）40分和肌力25分等四个维度评价肩关节功能状况。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。服从正态分布的计量资料，描述集中趋势的统计指标采用均数，离散趋势采用标准差；两组之间的比较，采用成组t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。当计量资料为偏态分布时,采用中位数Md和四分位数间距QR来描述；两组之间的比较，采用Wilcoxon Man-Whitney秩和检验，组内治疗前后比较采用配对资料的符号秩和检验。P＜0.05表示差异具有显著性意义。

2 结果

2.1 两组患者CMS子条目及总分治疗前后比较 疗程周期结束后，两组患者CMS的疼痛、日常活动、睡眠、关节活动范围和肌力等各子条目及总分较治疗前均有明显提高，差异有统计学意义（P＜0.01）。与常规康复对照组相比，除肌力分值外，观察组的各条目因子评分、总分和得分差值等改善疗效更为显著；其中肩外展差异有统计学意义（P＜0.05），其余子量表及CMS总分改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 2。

表2 两组患者CMS子条目及总分治疗前后比较[M(Q25，Q75)]

2.2 两组患者肩关节前举和外展活动度改善情况比较

治疗周期完成后，两组患者的肩关节前举和外展活动度较治疗前，均有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.01）。加用电针和肩胛上神经阻滞下液压扩张松解的观察组，相较常规康复对照组而言，肩关节的ROM提升和治疗前后改善值更为显著，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表 3。

表3 两组患者肩关节前举和外展活动度改善情况比较 （°，±s）

表3 两组患者肩关节前举和外展活动度改善情况比较 （°，±s）

注：与治疗前比较：①P＜0.01；与对照组比较：②P＜0.01

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3 讨论

冻结肩好发于40～60岁左右的女性，约为男性的2～4倍，年累计发病率约为2.4/1000，自限性病程恢复期约2～3年[6]。研究表明针刺肩髃、臂臑等穴，可显著提高三角肌表面积分肌电值，恢复肩周经脉运行气血，濡养肩周经筋，发挥其束骨利关节的功能[7]。借助2／100Hz的电针，更有利于促进脑内多源阿片肽的全部释放，提高镇痛功效。

冻结肩的病理变化主要涉及到肩关节囊的炎症性挛缩、纤维化，滑膜炎和喙肱韧带肥厚短缩等，使受累关节腔狭窄、闭塞，引起肩关节疼痛和活动障碍[8]。肩胛上神经阻滞可阻断肩胛上神经及关节周围分布的感觉、运动神经及伴随血管的交感神经，切断其痛觉反馈的传导通路，降低脊髓背角疼痛感受器的敏感化，解除肩部肌肉及血管痉挛，为扩张松解提供局部疼痛降低和肌肉放松的内外环境[9]。随机对照试验显示物理治疗联合麻醉镇痛、糖皮质激素和透明质酸等药物关节内注射后，可更好地抑制无髓鞘C纤维传导的疼痛刺激，减少神经元异常放电，在疼痛控制、肩关节僵硬解除、主被动活动度改善、疗效提高等方面较单纯传统物理治疗有着显著的优势[10-11]。

冻结肩患者往往年龄较大，长期疼痛制动失用，易引起韧带和骨组织退化，骨质疏松，抗牵伸和剪切能力明显下降，手法松解时，需仔细观察患者的配合程度、全身状况，不宜暴力松解，以免造成患侧肩袖的潜在撕裂、盂唇损伤、盂肱关节不稳或骨折等医源性损伤可能。

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