微创减压联合伤椎植骨内固定治疗Denis B型单节段胸腰椎骨折

孙秀琛，李金健，王哲，刘峻

（山东省文登整骨医院脊柱脊髓二科，山东 文登 264400）

笔者自2014-06-2015-06，在扩张通道下，经椎板间开窗行椎管减压、伤椎内植骨联合椎弓根钉内固定治疗了50例单节段Denis B型胸腰椎爆裂性骨折，取得较满意的疗效，现将50例患者的临床资料进行整理分析，以期为微创手术在此类骨折的开展提供一定的参考价值，报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

50例患者均经X线、CT、MRI等影像学检查，明确为单节段胸腰椎爆裂骨折，Denis分型均为B型，其中，男32例，女18例；患者年龄17-53岁，平均41.6岁；致伤原因：交通伤17例，高处坠落伤25例，砸压伤6例，摔伤2例；所有患者均为新鲜骨折，其受伤至手术时间为8 h-11 d，平均6.8 d；伤椎分布：T115例，T1211例，L118例，L216例；神经功能损伤情况行ASIA标准进行分级，A级2例，B级5例，C级14例，D级21例，E级8例。

1.2 手术方法

患者全身麻醉，取俯卧位，保持腹部悬空，在C臂机透视下，对拟置钉的椎弓根在体表投影位置进行标记。在透视引导下，将PKP技术专用的穿刺针经皮穿刺进入，适当调整穿刺针的角度和方向，穿刺进入椎弓根后，将长的导丝导入至伤椎前1/3，并取出针管。作1.5 cm左右的纵行切口并导入工作套管扩张软组织，建立好工作通道并扩孔、攻丝，拧入椎弓根钉。作3 cm左右的伤椎后正中切口，依次切开皮肤和皮下软组织、筋膜等，套管扩张后，导入脊柱微创系统自动牵开器（北京富乐医疗器械公司），将牵开器扩开满意，良好显露椎板间隙后，连接冷光源并建立工作通道。将上、下椎板的内侧2/3部分骨质切除扩大开窗，摘除黄韧带、扩大侧隐窝，松解神经根，将突入椎管的骨折块游离并以棉片隔开，将小骨折块取出，大骨折块则向椎体内打压复位。术中操作注意尽量远离硬膜外，以免误伤脊髓神经。椎管充分减压后，安装上下椎弓根钉的连接棒，将伤椎适当撑开、固定后，以刮匙经骨槽处沿骨折线插入椎体前中部，在C臂机透视下，将终板撬拨复位满意，刮匙向四周撬拨以扩大植骨腔，取同种异体骨（来源：南京屹特博医学科技发展有限公司），修剪成3-5 mm左右的骨粒并植入椎体空腔，将骨粒夯实，直至植骨量达椎管前壁5 mm处为植骨满意。将植骨槽口以胶原蛋白海绵封堵并止血，松开连接棒，再次调整伤椎间隙满意后锁紧连接棒，以避免伤椎过度撑开，冲洗切口，放置负压引流，缝合切口，术毕。

1.3 术后处理

所有患者术前半小时与术后2-3 d内，常规静脉滴注抗生素预防感染；术后2-3 d观察患者引流量，并酌情拔除引流管（以引流量＜20 ml为准）。ASIA A-D级者术后予以康复理疗，以针灸、营养神经等恢复性治疗，术后早期行被动锻炼，中后期依据其神经功能的恢复情况决定下床活动时间；E级者术后3-5 d即可在支具保护下下床活动，并于1个月后去除支具。

1.4 观察指标

（1）围手术期：记录50例患者的手术时间、出血量、引流量等。（2）术后随访：随访期间，观察其神经功能的ASIA分级恢复情况，及骨折愈合、植骨融合情况，术后并发症情况等。（3）影像学指标：评估术前、术后7 d、1年和末次随访时的伤椎前、后缘高度恢复情况、有无明显的高度丢失，同时测量其Cobb角在手术前后的变化。术前与末次随访期间，测量对比其椎管通畅率变化情况。相关指标的计算方法为：伤椎相对高度=伤椎高度/上下邻椎高度的平均值×100%；椎管通畅率=伤椎最窄处的椎管矢状径/上、下邻椎椎管矢状径的平均值×100%。

2 结果

2.1 围手术期指标

本研究50例患者均顺利完成手术，无神经损伤加重等术中并发症发生；其手术时间为90-237 min，平均126.3 min；术中出血量90-320 ml，平均260 ml；术后引流量 30-140 ml，平均 73.6 ml。所有患者术后切口均一期愈合，术后3 d的切口疼痛VAS评分1.7-4.2分，平均2.1分。

2.2 影像学指标

所有患者术后均获随访，随访时间为12-23个月，平均16.7个月。手术前后的各项影像学指标变化情况，如表1所示。50例术后7 d、1年和末次随访时的伤椎前、后缘相对高度及Cobb角均较术前有明显恢复（P＜0.05）；术后各时间点对比，各项指标的差异无显著性（P＞0.05），未见明显丢失现象。

2.3 神经功能恢复情况

表1 50例Denis B型胸腰段骨折手术前后的影像学指标变化情况（±s）

表1 50例Denis B型胸腰段骨折手术前后的影像学指标变化情况（±s）

注：*表示与术前对比，P＜0.05

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图1 患者57岁，因车祸伤致L3爆裂性骨折，神经功能ASIA分级为D级。A：经扩张通道建立开窗减压区域；B、C：术前CT所示骨折部位；D：术后7 d的X线片示伤椎高度恢复满意；E：术后7 d的CT所示伤椎椎管减压满意；F：术后1年X线片见伤椎高度良好，无明显丢失。

表2 50例Denis B型胸腰段骨折手术前后的ASIA神经功能变化情况

50例患者末次随访时，ASIA神经功能除了分级为A级的2例外，由B级改善至D级1例、C级1例，C级改善至D级4例、E级3例，D级改善至E级14例，具体如表2所示，与治疗前对比，经差异有显著的统计学意义（P＜0.01）。末次随访时，患者椎管通畅率为（98.12±10.67）%，较术前的（43.95±11.22）%明显改善（P＜0.05）。

2.4 骨折愈合及并发症情况

50例患者随访期间，伤椎骨折均愈合，其愈合时间为3-9个月、平均5.8个月。其中29例出现植骨吸收现象，但均无内固定松动、断裂等并发症发生。

3 讨论

3.1 微创可扩张通道下开窗椎管减压的优势

传统的经椎板间隙开窗减压，对脊柱后柱结构的破坏少、较好地保留了脊柱的稳定性，但因椎板局部的区域狭小，操作空间受限，对于前方突入椎管的骨折块则操作困难，若扩大开窗则易引起脊柱的医源性不稳[1-2]。

而本研究采用经皮置钉技术的同时，在微创通道系统的辅助下，通过术中精准开窗，无需广泛剥离肌肉组织即实现椎管减压操作，达到了与开放手术相似的效果：末次随访时，患者椎管通畅率为（98.12±10.67）%，较术前的（43.95±11.22）%明显改善（P＜0.05）；ASIA神经功能除了分级为A级的2例外，由B级改善至D级1例、C级1例，C级改善至D级4例、E级3例，D级改善至E级14例，较术前亦有显著改善（P＜0.05）。其且创伤小、避免了对后柱结构的破坏，其出血量仅90-320 ml，术后引流量30-140 ml，术后3 d的切口疼痛VAS评分平均2.1分，有明显的微创优势。

笔者认为，微创通道下开窗椎管减压的优势有：（1）其创伤小，避免了对椎旁肌肉的广泛剥离；（2）可直接探查钉棒撑开、间接减压后的骨折块复位情况，若复位不理想，可用反向刮匙将其推入椎体内，或直接刮除之，达到更为可靠的减压效果；（3）椎体撑开复位后，增大了脊髓神经向后避让的空间，从而避免骨块移位所造成的损伤；（4）可通过椎管对终板进行撬拨复位，使得其后的伤椎植骨量更大、骨粒分布更为合理，有更强的支撑效果。但应注意，微创开窗减压的操作范围小，精准定位开窗是关键。我们建立以人字棘顶点为中心的窗口，正对伤椎后壁的骨折线处，沿骨折线下方的正常椎管位置进行逆行松解，在松解过程中，卡压于骨折缝的硬膜囊和神经根不易被骨块边缘割伤；同时，利用角状小刮匙通过下部的正常椎管区域将突入椎管的骨折块刮除，避免了挤压神经。另外，该减压窗口所对应的椎体后壁区域，无重要血管分布，从而减少了对椎管静脉丛的损伤，在降低出血量的同时，也避免了出血导致视野模糊、影响操作的弊端。

3.2 伤椎植骨的重要作用

Denis B型的胸腰椎爆裂性骨折，其上位椎间盘与上终板受到累及损伤，通过传统的后路椎弓根钉内固定手术撑开复位，虽然对伤椎高度和后凸畸形的恢复较好，但随访期间易出现复位丢失、内固定失败等问题[3-5]。分析其原因，有以下方面：（1）骨折撑开复位后，伤椎内部呈现“蛋壳样”改变，其前中柱的支撑力量明显下降，应力主要依靠钉棒内固定所承担，易发生螺钉松动、钉棒断裂等内固定失败并发症[6]；（2）塌陷的终板在撑开时难以达到理想的复位效果，术后骨缺损不能愈合，椎体的支撑力下降；（3）椎间盘髓核组织在蠕变后经终板薄弱区进入椎体，周围骨质受到压迫，导致骨折愈合延迟。为此，近年来部分学者尝试将椎弓根钉内固定与伤椎的骨水泥强化技术相结合，试图增加前中柱的稳定性[7]。但骨水泥在注入过程中有渗漏的风险；若经椎弓根进行椎体内植骨，其植骨量较少，加之术后骨吸收，难以真正有效防止伤椎高度的丢失[8]。另外，伤椎内植骨区域的不同对骨折椎体的愈合及稳定性有无影响缺乏临床研究，为此我们提出“伤椎稳定区”这个概念，即参照骨折椎体上下位椎体上下缘高度，重建出伤椎损伤前形态，将重建椎体前缘分为5个区域（a,b,c,d,e）5个点，及椎体下终板中点（f点），自椎弓根上缘与椎体交界处g点向以上6个点画直线，直线之间将椎体由头侧向尾侧划分为1-6区，骨折线波及区域为骨折区，尾侧与骨折区域间隔至少一个区域即为稳定区（图2）。我们通过6条线分割成5个区域而不是3-4个区域，可实现伤椎稳定区划分的精准化，在以后的样本中我们将参考“伤椎稳定区”进行植骨，并进一步对比、研究。

图2 根据a、b、c、d、e各点与g的连线，将椎体前缘划分为5个区域，f为椎体下终板中点，g为椎弓根上缘与椎体后缘交界处

而本研究中，我们在椎管减压后，经椎管行终板的撬拨复位、并用刮匙向四周撬拨扩大植骨腔，增加了同种异体骨颗粒的植骨量，术后伤椎高度恢复理想，且随访期间未见明显的伤椎前后缘高度丢失、Cobb角丢失，且未见椎弓根钉松动、钉棒断裂等内固定失败现象。笔者总结有以下优点：（1）对终板撬拨复位不仅能更好地恢复伤椎高度，还可将疝入椎体内的髓核组织推出椎体，避免了对骨折愈合的影响；（2）经椎体内充分植骨，对终板有良好的顶推作用，避免其再次塌陷；（3）术中对终板和伤椎空腔的四周进行撬拨，形成良好的“拱壁效应”，并结合充足的颗粒植骨填充，均增强了伤椎的支撑强度，即使随访期间出现骨吸收，仍可有效维持伤椎前中柱的的支撑强度，降低钉棒内固定所承担的应力，从而避免了内固定失败。

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