经椎间孔单侧融合联合单侧椎弓根钉固定治疗复发性腰椎间盘突出症的疗效观察

郑义朋，李克鹏

（河北省保定市第二中心医院，河北保定 072750）

目前临床上针对复发性腰椎间盘突出症患者采用保守治疗无效后，采用哪种术式存在很大争议[1-2]。本研究中，笔者针对32例复发性腰椎间盘突出症患者采用经椎间孔单侧融合联合单侧椎弓根钉固定治疗，效果显著。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014-12-2015-12我院收治的32例复发性腰椎间盘突出症患者，男15例，女17例，年龄为41～67岁，平均年龄为（56.3±7.3）岁，体重指数为 22～27，平均体重指数为（24.3±6.3）。30例为原手术同侧单一节段突出，其中21例为L4-5节段，9例为L5-S1节段。2例为原L4-5左侧手术，此次为原L4-5右侧节段合并L5-S1椎间盘突出。全部患者均通过腰椎正侧位X线、MRI检查以及椎管造影检查确诊。入选标准：原术式为仅经髓核摘除或部分椎板切除；无症状间歇期≥6个月；神经根症状范围与影像学范围一致；经保守治疗后症状未改善；再次突出节段与原手术一致。排除标准：伴有骨质疏松、严重椎管狭窄、II度以上椎体滑脱患者。

1.2 手术方法

全部患者均采用经椎间孔单侧融合联合单侧椎弓根钉固定治疗，首先于髓核摘除侧旁正中左切口，在最长肌与棘肌的间隙进入，从侧后方暴露并减压节段关节突关节，将椎弓根螺钉植入，将全部下关节突、上关节突上部分与狭部切除，必要时将部分椎板切除，并将黄韧带切除，使椎间盘显露出并初步将其摘除，松解椎间隙。进行椎间孔单侧融合操作，首先对髓核、软骨终板进行处理，避免对纤维环、骨性终板的损伤，再于椎间隙1/3处植入自体碎骨，采用弯头推进器将碎骨碳纤维Cage植入椎间隙中后部，最后安装金属棒并加压。常规留置引流管，将窗口关闭。

术后次日将引流管拔除，指导进行抬腿训练。术后3d可在腰部支具辅助下进行床边活动，并指导进行腰腹肌功能训练。术后3个月严禁进行重体力活动。

1.3 影像学评估与临床疗效判定

（1）术后3个月、6个月、12个月给予正侧位X线检查，术后6个月、12个月给予腰椎三维CT检查。（2）JOA评分：包括临床体征、主观症状、日常活动受限度以及排尿功能，分数为0～29分，分数越低则功能障碍越显著。（3）满意度指数（PSI）：对患者手术满意度进行评估，包括①非常满意：达到目的；②满意：未达到目的，但根据效果愿意再次接受相同手术；③一般：手术存在一定效果，但根据效果不愿意再次接受相同手术；④不满意：症状未改善，甚至加重。手术满意度即非常满意、满意人数所占比例。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件行数据分析，手术前后椎间隙高度以及随访期间JOA评分，采用t检验，P＜0.05表明差异具有统计学意义。

2 结果

32例复发性腰椎间盘突出症患者，平均手术时间为（150.6±16.4）min，术中出血量为（325.5±23.5）ml，且均未接受术中、术后输血，其中1例浅层感染表皮部分坏死，给予护理换药后愈合。全部患者中无一例发生深静脉血栓、泌尿系统感染以及肺炎等并发症，所有患者术后均随访14-27个月，平均21.5个月。

2.1 影像学结果

32例患者在随访期间均获得满意融合，未出现椎弓根内固定失效、断裂。椎间隙平均高度术后1周为（8.97±0.61）mm，末次随访为（8.87±0.57）mm，无明显丢失；且均显著高于术前的（7.18±2.01）mm，具有统计学差异，P＜0.05。

2.2 临床结果

全部患者腰痛、下肢疼痛均显著减轻，末次随访JOA评分为（26.2±2.3）分显著高于术前的（9.8±1.1）分，具有统计学差异，P＜0.05。手术满意度结果显示，17例非常满意，11例满意，4例一般，PSI指数为87.5%。

典型病案：

患者，男性，61岁，7年前行L4-5椎板减压髓核摘除手术后，再次出现LDH复发。

图1

图2

图3

图4

图5

图1 为患者术前X线片；图2为单侧TLIF单侧固定术后；图3为术后1年复查，提示椎间已经融合，椎间隙无明显丢失；图4-5为患者术前MRI

3 讨论

复发性腰椎间盘突出症是指原手术节段或对侧再次发生突出，存在一定的无症状间歇期。相关调查显示，复发性腰椎间盘突出症的发生率约为5%~19%，且发生率与随访时间之间呈正比例，为手术失败的主要因素[3]。目前临床上针对复发性腰椎间盘突出症所采用术式尚存在争议。部分研究中采用标准开放性髓核摘除术手术满意度与效果与初次手术相同，效果良好。但初次手术疤痕会加大手术难度，瘢痕再次分离会增加术中出血量，加大感染率，此外易导致神经根、硬脊膜损伤[4]。也有学者为降低手术难度，控制发生并发症，采用经椎间孔单侧融合治疗，疗效得到了肯定。该项技术能在单侧后外侧入路，进行摘除髓核、固定脊柱前柱以及神经根减压，避免了对原手术区域的再次损伤，进而降低了疤痕组织再次引发的感染、硬脊膜撕裂等发生率[5]。由于经椎间孔单侧融合手术能够控制减少对椎管内结构的影响，降低对神经根、硬膜囊的刺激，以及植入Cage与后方张力带的结构，可促进椎间隙高度的重建，使矢状面前凸，对关节突关节进行处理，进而解除对神经根的压迫。此外该术式还保留肌肉附着点，以促进腰背肌功能的恢复，以防发生下腰痛[6-7]。

本研究也对经椎间孔单侧融合术进行了改良，行旁正中切口，且在最长肌与棘肌的间隙进入，这样更加便于置入椎弓根螺钉。在上下节段椎弓根螺钉进针点间进行操作，可有效避免剥离椎旁肌起止点，从理论上降低了“融合病”的发生率，此外还可对椎旁组织产生保护作用，促进患者能够尽早活动，本研究中患者术后1周在腰部支具辅助下进行床边活动[8]。本组患者中1例浅层感染表皮部分坏死，究其原因为术中所采用的硬膜外麻醉效果欠佳，未使得肌肉充分松弛。

经手术侧单边固定优势体现在：①经旁正中切口进行手术；②可节省手术费用，减轻患者经济负担；③缩短手术时间；④减少对血管、神经的损伤。本研究中患者平均手术时间、术中出血量均显著低于相关文献，其原因为术中避开处理软组织疤痕，减少了置入的内固定[9]。此外单边固定治疗，无内固定失效，手术效果良好，均获得融合，能够保障单节段融合的稳定性。本研究中全部节段均获得满意融合，且术后椎间隙高度恢复显著未出现明显丢失，且全部患者腰痛、下肢疼痛均显著减轻，JOA评分与手术满意度明显提高。

[1]Mroz TE,LubelskiD,Williams SK,et al.Differences inthe surgical treatment of recurrent lumbar disc herniation amongspine surgeons in the United States[J].Spine J,2014,14(10):2334-2343.

[2]林斌,林秋燕,何明长.经Quadrant通道单侧椎弓根固定椎体间融合治疗腰椎退行性疾病[J].中国骨伤,2012,25(6):468－473．

[3]俞武良,陆建猛,韦勇力,等.单侧椎弓根螺钉固定并椎间融合治疗极外侧腰椎间盘突出症[J].中国骨伤,2013,26(1):29－32．

[4]毛路,杨惠林,唐天驷,等.单侧椎弓根固定联合单枚椎间融合器经椎间孔椎体间融合术后对侧腰骶部疼痛[J].中国矫形外科杂志,2012,20(24):2260－2263．

[5]毛克亚,王岩,肖嵩华,等.单侧微创经椎间孔腰椎体间融合术采用椎弓根螺钉结合经椎板关节突螺钉混合内固定可行性研究[J].中华外科杂志,2011,49(12):1067－1070．

[6]曾忠友,张建乔,严卫锋,等.椎板关节突螺钉瞄准器在治疗下腰椎退行性病变的临床应用[J].中国矫形外科杂志,2011,19(5):378－381．

[7]Lee JC,Jang HD,Shin BJ.Learning curve and clinical outcomes of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion:our experience in 86 consecutive cases[J].Spine,2012,37（18）:1548-1557.

[8]曾忠友,陈国军,吴鹏,等.下腰椎不同固定方式的生物力学对比研究[J].中华实验外科杂志,2011,28(10):1783－1785．

[9]董健文,冯丰,赵卫东,等.双节段后路腰椎椎体间融合术单侧椎弓根钉固定的生物力学稳定性[J].中华外科杂志,2011,70(5):436－439．