后路椎间盘镜手术对腰椎间盘突出症患者效果及对创伤反应的研究

胡海波，林伟龙，李平生，龚骏

（福州总医院第一附属医院骨一科，福建莆田 351100）

腰椎间盘突出症（Prolapseoflumbar intervertebral disc，PLID）是骨科常见的一种疾病，是一组因椎间盘的退行性变、纤维环破裂、髓核突出、从而刺激和压迫神经根及马尾神经所表现的一种临床综合征[1]。临床上以腰腿痛为主要表现，临床上对于病情重、保守治疗无效者手术治疗则是最可靠的方法，而椎间盘镜手术以创伤小、恢复快等优点备受广大患者和医护人员青睐[2]。本文对PLID患者分别采用后路椎间盘镜手术和开放椎板开窗手术治疗，旨在探讨后路椎间盘镜手术治疗PLID的价值及对机体创伤影响。

1.1 一般资料

以2015-01-2016-01在我院接受后路椎间盘镜手术治疗的84例PLID患者为研究对象，随机分为研究组和对照组，每组42例。纳入标准：（1）经MRI诊断或CT诊断为PLID者[3]；（2）经保守治疗无效者；（3）可耐受手术者。排除标准：（1）伴有严重心、肺、肝及肾功能不全者；（2）伴有凝血功能障碍、重要器官衰竭者；（3）伴有腰部肿瘤、糖尿病及感染者；（4）妊娠及哺乳期妇女；（5）既往有腰部外伤及手术史者；（6）伴有严重腰椎畸形者；（7）伴有精神障碍者；（8）未取得知情同意者。两组一般临床资料见表1。

表1 两组一般临床资料间比较（n=42）

1.2 方法

研究组 行后路椎间盘镜手术治疗。患者行局部浸润加神经根阻滞麻醉，取俯卧位，常规消毒、铺巾，在C臂X线机下定位，明确手术间隙。于手术椎间隙正中线旁作一长约0.5-1.0 cm的切口，逐层切开，直达椎板。然后逐级将扩张套管插入，将手术通路建立后使用由臂固定。使用髓核钳将周围软组织给予清除，然后将椎间盘镜手术系统插入，确定手术视野后将黄韧带咬除，将硬膜及神经根给予充分暴露，显露突出的椎间盘，将纤维环切开，并将髓核组织彻底钳除，加压冲洗椎间隙、止血，观察无异常后，逐层缝合切口。

对照组 行开放椎板开窗手术。患者行全身麻醉，取俯卧位，常规消毒、铺巾，在C臂X线机下定位，明确手术间隙。于手术椎间隙正中线旁作一长约5-7 cm的纵向切口，逐层切开，显露病变椎间隙，咬骨钳咬除椎板，将增生肥厚黄韧带切除，将硬膜囊显露。将硬膜囊和神经根向内侧牵开，切开纤维环，将髓核组织彻底钳除。温盐水冲洗椎间隙，检查神经根周围通畅，无活动性出血，留置引流，并逐层缝合切口。

1.3 观察指标

（1）对2组手术时间、出血量及住院时间进行记录；（2）比较2组术前及术后3月、术后6月、术后24月下肢VAS评分、ODI评分、腰椎JOA评分；（3）采用ELISA法测定2组治疗前及术后1周血清IL-1β、PGE2、MMP-3、IFN-γ 水平。

1.4 统计学分析

统计学软件为SPSS 19.0。2组围手术期指标、相关评分及血清学指标的比较选用t检验，存在意义为 P＜0.05。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

所有患者均成功完成手术，均无生神经根损伤、硬膜囊破裂、椎间隙感染等严重并发症发生。研究组在手术时间、术中出血量及住院时间上均优于对照组（P＜0.05）。见表 2。

2.2 两组术前及术后VAS评分、ODI评分及JOA评分比较

与术前对比，2组术后3、6、24个月腰痛VAS评分、ODI评分均降低，而 JOA 评分均增高（P＜0.05），但 2组间比较则没有明显差别（P＞0.05）。见表3。2.3 两组术前及术后炎性因子比较

与术前对比，2组术后1周血清IL-1β、PGE2、IFN-γ及MMP-3水平均降低，且研究组降低更著（P＜0.05）。见表 4。

表2 两组手术情况比较（±s）

表2 两组手术情况比较（±s）

与对照组比较：*P＜0.05

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表3 两组术前及术后VAS评分、ODI评分及JOA评分比较（±s，n=42）

表3 两组术前及术后VAS评分、ODI评分及JOA评分比较（±s，n=42）

与同组术前比较：*P＜0.05

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表4 两组患者治疗前后血清学指标的比较（%，±s，n=42）

表4 两组患者治疗前后血清学指标的比较（%，±s，n=42）

与同组术前比较：*P＜0.05；与对照组治疗后比较：▲P＜0.05

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3 讨论

开放椎板开窗手术及椎间盘镜手术均是临床PLID治疗的主要方式，虽然开窗手术效果肯定，但术后仍有5%-18%的患者复发[4]；椎间盘镜是近年来发展起来的一种微创技术，经后路椎间盘镜下髓核摘除，不仅对病变组织分辨清，而且对机体创伤也小，其术后复发率为0%-5%[5]。本研究，研究组在手术时间、术中出血量及住院时间上均优于对照组（P＜0.05）。与术前对比，2组术后3月、6月、24月腰痛VAS评分、ODI评分均降低，而JOA评分均增高（P＜0.05），但 2 组间比较则没有明显差别（P＞0.05）。说明，后路椎间盘镜手术具有创伤小、手术时间短、出血少及术后住院时间短等特点，这与相关研究报道相符合[6,7]。目前后路椎间盘镜手术和开放椎板开窗手术对PLID治疗比较的报道较多，但很少有对机体创伤影响方面的研究进行报道。本研究在比较两种治疗效果的同时还对两种术式对机体炎症因子方面的变化进行阐述。

疼痛是PLID的主要症状，其与神经根长时间受压所致神经根水肿后周围炎症因子刺激有关，不仅腰椎间髓核本身对硬膜囊及神经根均有致炎作用，而且巨噬细胞浸润及血管新生可以形成椎间盘边缘区域肉芽组织，可进一步加局部炎症反应[8]。PLID患者的疼痛感受可以刺激大量炎症介质释放，神经根压迫水肿后局部产生的炎症介质进一步扩大疼痛感受，两者形成恶性循环。IL-1β作为炎症因子具有促进白细胞、IL-6等粘附于血管壁，进而增强机体炎症反应，为炎症反应的重要调节因子[9]。MMP-3为MMPs家族的一员，具有降解Ⅱ型胶原和蛋白聚糖等关节软骨组成成分，进而导致关节软破坏[9]。IFN-γ是由单核细胞、淋巴细胞产生的一种细胞因子，具有影响细胞生长、分化和调节免疫功能等作用[10]。PGE2是机体重要的细胞生长和调节因子，具有促进炎症反应的作用[11]。本研究，与术前对比，2组术后1周血清 IL-1β、PGE2、IFN-γ 及 MMP-3水平均降低，且研究组降低更著（P＜0.05）。说明，后路椎间盘镜手术后患者局部及全身炎症状态得到缓解，原因不仅因髓核彻底摘除、局部压迫水肿得到解除，还与该技术对腰椎间盘病变周围正常组织的干扰较小，有正常组织损伤带来的疼痛介质释放也较少有关，证实了后路椎间盘镜手术的有效性、安全性。

总之，后路椎间盘镜手术对PLID效果显著，对机体创伤小，可有效降低机体炎症反应，有利于术后恢复，具有很好的临床应用价值。

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