探讨腰椎手术后创口疼痛的预防措施

袁超 ，孙海燕 ，郝其全 ，高孟亮 ，王永才

（1.潍坊医学院，山东潍坊261042；2.北大医疗鲁中医院，山东淄博255400）

腰椎术后刀口周围的疼痛一直以来困扰着患者及其脊柱外科医生，刀口周围的疼痛首先是刀口切开后残留的余痛，其次术中对椎旁肌的剥离以及牵拉，造成肌肉组织局部缺血缺氧坏死，再者疼痛本身也会引起患者全身炎症因子大量分泌以及神经内分泌紊乱，这将加重患者腰椎术后刀口周围的疼痛，并使疼痛的时间延长，程度加重[1]。另外，当机体遭受一些创伤打击后，如手术、外伤后，通常会产生一种痛觉过敏，这一反应常常会使疼痛加重，并且产生不良情绪[2]。现在很多医院腰椎术后常规给予静脉自控镇痛治疗术后刀口周围的疼痛效果虽然很确切，但是由于静脉注入的药物为芬太尼，为鸦片类药物，成瘾性大，且术后易引起患者恶心、呕吐等不良并发症，尤其老年患者，易引起呼吸循环障碍。硬膜外镇痛需要硬膜外穿刺，操作复杂并增加患者创伤，易引起穿刺相关并发症，使其在临床上应用受到限制。我院2014-10-2015-11共收治130名需行腰椎后路切开内固定的患者，分别于术中给予刀口周围注射一定量罗哌卡因注射液和术后给予镇痛泵治疗，总结分析比较如下：

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组患者130例，男66例，女64例。采用完全随机的方法，将患者随机分为两组，实验组中男34例，女32例，平均年龄52.7岁，患者病程为2天 ～10年，平均为5.8年；66例患者均有不同程度腰腿疼痛伴或不伴患肢麻木症状，无脊髓及马尾损伤患者，且大小便均正常，患者病因：腰椎间盘突出症（巨大型或伴有明显钙化）10例，腰椎管狭窄伴失稳15例，胸腰椎骨折（无神经症状）23例，腰椎滑脱18例，刀口长度平均为12厘米。对照组中男32例，女32例，平均年龄53.1岁，患者病程为3天～12年，平均为6.1年；64例患者也均有不同程度腰腿疼痛伴或不伴患肢麻木症状，无脊髓及马尾损伤患者大小便正常，患者病因：腰椎间盘突出症（巨大型或伴有明显钙化）12例，腰椎管狭窄伴失稳16例，胸腰椎骨折（无神经症状）21例，腰椎滑脱15例，刀口长度平均为11厘米。两组患者除骨折外，均行两个节段的腰椎后路切开减压Cage植入融合内固定术，骨折患者采用伤椎及其上下各一个节段的单纯固定治疗，2组患者在年龄、性别、病情等基本资料上无显著差异，可展开对比。实验组术中关闭切口之前刀口周围给予一定量罗哌卡因复合液，同样，对照组术后给予镇痛泵治疗。所有患者均手术顺利，未发生严重的术后并发症。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①行椎弓根固定术患者；②固定节段≤3个节段；③患者对手术方案及风险知情同意。

1.2.2 排除标准 ①对局麻药过敏者。②同一手术节段以往曾行手术治疗者。③既往有心脑血管疾病者。④长期服用阿片类镇痛药物或精神类药物者。⑤皮肤感染。⑥体重≤45 kg或≥100 kg者。

1.3 方法 两组患者均接受疼痛的治疗，实验组患者在手术即将结束，关闭切口之前，在刀口周围注射罗哌卡因复合注射液 (盐酸罗哌卡因150 mg+1：200 000肾上腺素盐水100 mL+硫酸庆大霉素8万单位)，在双侧责任节段横突根部周围各注射出10 mL，双侧椎旁肌内各注射10mL，双侧皮下组织各注射5 mL。注意刀口周围不能滴入任何药物。

对照组患者于手术结束后常规给予静脉自控镇痛治疗，静脉注入的药物为芬太尼，连续输注速度为0．1 pg／(kg·h)，患者自控一次注入芬太尼剂量为 0．1 pg／kg，设定2次自控注入时间最近间隔为15 min。

1.4 主要评价指标 所有患者均进行术后即刻随访，比较术前实验组与对照组患者VAS评分及一般情况有无明显差异，两组患者术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h刀口VAS疼痛评分有无差别，试验组的恶心、呕吐、尿潴留、头痛症状发生率与对照组有无差别。

1.5 统计学方法 数据采用均数±标准差表示，应用SPSS 18.0统计软件进行统计学处理。结果评价比较两样本均数时，先行方差的齐性检验，方差齐后用两样本均数比较t检验，以P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组与对照组患者的年龄、男女比例、身高、体重、手术时间、固定节段数及手术前腰痛VAS评分等资料比较差异均无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者术前VAS评分及一般情况比较

2.2 通过实验组与对照组比较，术后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h，观察患者疼痛减轻程度无明显差别（P＞0.05）。（见表 2）

表2 实验组与对照组患者手术后刀口疼痛VAS评分比较

2.3 通过术后并发症比较，试验组的恶心、呕吐发生率、拔除尿管后尿潴留症状、头痛症状明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）。（见表 3）

表3 实验组与对照组患者术后不良反应情况比较

3 讨论

腰椎后路内固定术特别是需要减压并且植入Cage的植骨融合内固定术，术中对椎旁肌大量剥离，并且术中长时间对肌肉进行牵拉，造成广泛的肌肉、软组织损伤，患者术后均会有不同程度的腰痛症状[3-6]。这将直接降低患者对手术的满意度以及术后康复速度。腰椎后路内固定手术创伤较大，术后刀口疼痛将会引起全身炎症因子的释放，将会延长患者的疼痛时间及疼痛程度[1]。orsookD[7]等研究表明慢性疼痛可激活中枢神经系统的疼痛循环途径，使得机体对外界止痛治疗的反应会减弱。因此，积极采用简单、经济的便捷手段减轻患者的术后疼痛，消除患者不良情绪，使患者较为舒适的度过术后恢复期，显得尤为重要。

目前，术后止痛的方法很多，比较常用的是药物止痛，若患者手术刀口长，创伤大，一般的止痛药根本达不到止痛效果，特别是非甾体类抗炎镇痛药，镇痛效果差，且极易出现胃肠道不良反应[8]。全麻术后患者本身胃肠蠕动明显降低，加之药物刺激，这将大大抑制胃肠功能，导致腹胀，排气困难，影响患者术后康复。因此很多外科医生直接应用阿片类镇痛药物，如杜冷丁、吗啡等。这类药物虽然镇痛效果好，但因其直接兴奋位于延髓的呕吐化学感受器，会增加患者恶心、呕吐的发生率，同时具有抑制肠蠕动的作用，且具有一定的成瘾性，并发症多，这样只会增加患者的不良情绪，抱怨手术效果差。张捍平等[9]采用硬膜外注射一定量液体冲击治疗腰椎术后近期的疼痛，疗效显著，但这种方法操作比较繁琐，技术水平要求高，必须具备熟练的硬膜穿刺技术，且易导致硬膜破裂，产生硬膜外血肿，严重时会压迫神经及脊髓，产生诸多并发症，故临床应用不多。禤品莲等[10]选取46例腰椎管狭窄症术后刀口疼痛患者给予中医针灸治疗，认为针灸治疗能有效缓解术后疼痛，但疗效不确切。王诗军等[11]采用腰椎椎弓根钉内固定植骨融合术中伤口周围注射罗哌卡因复合液治疗腰椎管狭窄症患者术后的疼痛，覆盖面窄，且无法排除是否由于椎管狭窄引起的腰痛，并且存在一些局限性，未针对多节段腰椎管减压融合患者进行研究，且注射剂量不确切，此外，还存在一定的感染因素。因此，临床上亟需找到一种切实有效的方法来缓解患者术后的腰部疼痛，要求经济实惠、操作方便，且并发症低。我科于2014-10-2015-11共收治130例病人，分为实验组与对照组，实验组均采用腰椎后路脊柱固定术术中预防性使用罗哌卡因复合液（盐酸罗哌卡因150 mg+1：200000肾上腺素盐水100 mL+硫酸庆大霉素8万单位）治疗腰椎术后刀口疼痛，盐酸罗哌卡因为其主要成分，相比利多卡因，具有显效时间长，心脏毒副作用小等优点，同时其麻醉效果呈剂量依赖性，低浓度时具有感觉阻滞和运动阻滞分离较明显的特征[12]。既往研究表明使用浓度为0．1%一0．2%的罗哌卡因进行局部浸润麻醉可达到理想的术后镇痛效果[13-15]，本研究采用浓度为O.15%的罗哌卡因行伤口周围浸润麻醉,可行性强。肾上腺素具有局部收缩血管作用，与罗哌卡因合用可减慢其吸收，同时亦可减少手术部位的出血。盐酸庆大霉素注射液为局部应用的抗生素，可有效降低术后刀口感染，并且减少静脉抗生素用量，减少抗生素的依赖。

Rabinow等[16]发现关节腔内注射罗哌卡因可以改善骨性关节炎动物模型的炎症反应，减少炎性物质的释放而起到抗炎的作用。此种镇痛方法与应用镇痛泵相比，既减少了因芬太尼等药物产生的恶心、呕吐等不良反应，又降低了术后刀口感染几率，大大减少了患者的住院费用，缩短了住院时间，减轻患者经济负担，值得临床推广。

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