MIS-TLIF与传统开放TLIF手术的组织创伤相关血清学指标对比分析

吴焱兵

（浙江省临海市中医院骨科，浙江 临海 332300）

经椎间孔入路椎间植骨融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是治疗腰椎退行性疾病的经典术式。近年来，随着微创技术在脊柱外科的发展，MIS-TLIF手术逐渐应用于腰椎退行性疾病的治疗中，与开放TLIF手术相比，多数文献报道认为，两者的椎间融合率相当，但MIS-TLIF手术无需大范围剥离皮下和肌肉等软组织结构，出血量少，创伤较小，术后恢复快，有明显优势[1]。本次研究中，我们通过测定患者手术前后创伤和炎性反应的血清生化指标，试图从微观角度来衡量这两种术式的创伤性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2014-05 -2015-03，共纳入80例腰椎退行性疾病患者，均行单节段TLIF手术治疗。手术方式的选择，均参照患者的经济条件、对手术方式的认可度来制定，其中行微创TLIF手术47例（微创组），开放TLIF手术33例（开放组）。

两组患者的男女构成、平均年龄、病程、疾病类型和病变节段等一般资料进行对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组TLIF手术患者的一般资料统计结果

1.2 选择标准

纳入标准：（1）行单节段 TLIF 手术者；（2）患者有明确的TLIF手术指征，有重度腰椎管狭窄症、巨大型腰椎间盘突出症或MeyerdingⅠ-Ⅱ度腰椎滑脱症，保守治疗方案宣告无效者。排除标准：（1）2个节段以上的TLIF手术者；（2）有严重的骨质疏松症，不宜行后路椎弓根钉内固定者；（3）有腰椎肿瘤、感染者，以及近期有其他部位创伤、感染，可能导致相关的生化指标水平异常者。

1.3 手术方法

微创组：47例患者均采用Quadrant可扩张通道下经椎间孔入路椎管减压、椎间植骨融合联合经皮椎弓根钉内固定手术。患者全麻，俯卧位，C臂机透视手术节段并做好椎弓根的体表标记后，于症状侧的上、下椎弓根外缘连线作3 cm左右的纵切口，依次切开皮肤和皮下组织、筋膜后，将多裂肌与最长肌间隙钝性分离，确定关节突，并逐级扩张、建立Quadrant可扩张通道。将上位椎体的下关节突、下位椎体的上关节突上半部分及部分椎板切除，良好显露椎间盘和神经根后，切除椎间盘髓核组织和软骨终板。将减压时切除的骨块修剪成骨粒，植入椎间隙内，并打压紧密，斜向植入1枚融合器。将工作通道取出，在C臂机引导下经皮置入椎弓根钉及连接棒，并将连接棒沿皮下与椎弓根螺钉连接，进行椎间隙加压。若有腰椎滑脱，则行提拉复位，满意后拧紧内固定系统。

开放组：患者全麻，俯卧位，常规作7-9 cm的后正中切口，逐层切开皮肤、皮下组织和腰背筋膜，将双侧椎旁肌剥离至关节突外侧，以椎板拉钩牵拉以良好显露术野，在C臂机透视下，分别于上、下椎体的双侧椎弓根拧入4枚螺钉，切除上下关节突和部分椎板。将神经根与硬膜拉向内侧，并充分切除椎间盘髓核组织与软骨终板后，将术中切除的骨块修剪成自体骨粒，置入椎间隙，打压紧密后，斜向植入1枚融合器，安装好连接棒并加压固定。

1.4 生化指标检测

两组患者手术前后，分别检测其白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白介素-10（interleukin-10，IL-10）、血清 C 反应蛋白（C-reactive protein,CRP）、肌酸激酶（creatine kinase,CK）等生化指标。

其中，IL-6、IL-10均应用ELISA法检测，试剂盒来自美国RayBiotech公司。分别于患者术前、术后2、4、8、24 h 抽取 5 ml的静脉血，离心后取血清，进行检测。

CRP与CK的检测，分别于患者术前和术后24 h抽取5 ml的静脉血，其中CRP的检测采用散射比浊法，采用Hitachi公司7170全自动生化分析仪，日本生研公司提供的试剂盒进行检测；CK采用DGKC速率法进行检测，采用日本Olympus的2700全自动生化分析仪，由北京康大泰科医学科技有限公司提供试剂盒。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对所有数据进行统计学分析，其中计量数据以(±s)表示，手术前后的组内比较行配对t检验，组间对比采用独立样本t检验；计数资料均采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期对比

两组患者均顺利完成手术，术中均未发生脑脊液漏、神经损伤等并发症，术后微创组1例、开放组2例发生切口感染，经对症处理后愈合。两组患者的围手术期指标，如表2-3所示。与开放组相比，微创组的术中出血量更少、术后住院时间更短（P＜0.05）；同时，微创组术后1-3 d的VAS评分也均显著低于开放组（P＜0.05），上述差异均有统计学意义。

表2 两组TLIF手术患者的围手术期指标对比(±s)

表2 两组TLIF手术患者的围手术期指标对比(±s)

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(ml)术后住院时间(d)微创组 47 161.7±35.7 129.3±73.8 7.6±2.1开放组 33 320.4±79.2 151.3±36.2 9.5±3.7 t值 1.275 11.063 2.918 P值 0.206 0.000 0.005

表3 两组TLIF手术患者术后早期切口的VAS评分对比(±s)

表3 两组TLIF手术患者术后早期切口的VAS评分对比(±s)

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2.2 IL-6、IL-10 的对比

两组患者术后各时间点的IL-6、IL-10均有显著升高（P＜0.05）；组间相比，术前无显著性差异（P＞0.05），但术后 2、4、8、24 h，微创组的两项指标水平均显著低于开放组（P＜0.05），具体见表4所示。

表4 两组TLIF手术患者手术前后IL-6、IL-10的对比

2.3 CRP和CK的对比

两组患者术后24 h，CRP和CK均较术前有显著升高（P＜0.05）；组间相比，两组术前无显著性差异（P＞0.05），但微创组术后的两项指标均显著低于开放组（P＜0.05），具体见表 5内容。

表5 两组TLIF手术患者手术前后的CRP和CK的对比

3 讨论

MIS-TLIF手术是近年来兴起的微创椎体间融合术式，其借助于可扩张通道系统和经皮置钉技术，通过最长肌与多裂肌间隙进入，无需广泛剥离皮下软组织，术后所形成的瘢痕组织少，较好地保留了椎旁软组织的生理功能[2]。

较多的文献报道证实，与传统开放的TLIF手术相比，MIS-TLIF手术也可取得良好的椎间融合率，并未增加内固定松动、断裂等并发症。李永津等[3]分别对比了开放TLIF与MIS-TLIF手术治疗的患者各20例，发现后者的手术时间、术中出血量和住院时间均优于前者（P＜0.05）；汤优等[4]亦得出类似结论。李明等[5]采用Quadrant通道下微创TLIF手术治疗退行性腰椎不稳19例，并与开放TLIF手术治疗的34例进行对比，微创组术后2周、12个月的的腰背痛VAS评分明显低于开放组（P＜0.05），且术中失血量和并发症发生率也显著低于开放组（P＜0.05）。而本研究中，与开放组相比，微创组的术中出血量更少、术后住院时间更短（P＜0.05）；同时，微创组术后1-3 d的VAS评分也均显著低于开放组（P＜0.05），这一结论与上述学者的报道也保持一致。

本研究着重对比了两组患者术前、术后24 h内的各时间点生化指标，其中血清CRP是反映组织创伤程度的早期敏感指标之一，若手术创伤越严重，则CRP的水平也越高[6]；而CK主要存在于心肌、骨骼肌等组织中，当椎旁肌受到机械性和缺血性损伤后，可引起细胞内酶释放，导致血清CK水平增高，且损伤越严重则增高幅度越大[7]。本研究中，两组患者术后24 h，CRP和 CK均较术前有显著升高（P＜0.05），且微创组术后的两项指标均显著低于开放组（P＜0.05），提示开放TLIF手术对椎旁肌和皮下组织的创伤明显大于MIS-TLIF手术。而IL-6是由内皮细胞、成纤维细胞和单核细胞分泌产生，可反映手术或创伤导致机体损伤的严重程度[8]；IL-10作为一种抗炎因子，由单核巨噬细胞、B细胞等产生，其水平与感染和创伤的严重程度明显相关，而持续上升的IL-10则提示预后一般较差[9]。为此，本研究另选取IL-6、IL-10这两项炎性因子的指标进行组间对比，结果发现，术后2、4、8、24 h，微创组的两项指标水平均显著低于开放组（P＜0.05）。由于两组患者均已排除其他部位感染、神经损伤和脑脊液漏等可能的干扰因素，且其麻醉方式和术后用药也一致，故上述几项生化指标可归属为手术所致的机体组织创伤与应激反应所致，从血清学指标的角度证实了MIS-TLIF手术对机体创伤小的优势，有利于患者早日康复。尤其是对于伴有糖尿病、心血管疾病等内科疾病的人群，炎性因子水平的降低有利于降低对内科疾病的影响。

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[4]汤优,张为,申勇,等.经Quadrant通道下微创TLIF与开放TLIF治疗腰椎退变性疾病疗效的对比研究 [J].中国矫形外科杂志,2012,20(21):1935-1938.

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