非控制性失血休克复苏策略和护理干预

肖 霞,赵建梅

失血是创伤主要死因，也是治疗和护理难题。近年来，严重创伤救治中对尚未手术控制出血的休克采用“限制性液体复苏”(limited fluid resuscitation)策略，越来越受到重视；其改善存活率和减少术后并发症方面的优势，也得到更多临床资料证实。笔者医院2011年6月—2016年6月手术治疗合并失血性休克的胸腹多发伤855例，现结合治疗和护理干预，对不同复苏方法干预的效果做回顾性队列分析。

资料与方法

1 研究对象

采用第三军医大学野战外科研究所研制的“创伤数据库V3．0”录入重庆急救医疗中心的创伤患者资料。纳入标准：入院日期2011年6月—2016年6月，年龄16～75岁，胸腹多发伤且合并失血性休克(入院时收缩压<85mmHg)，手术止血治疗患者。低压复苏组：术前输液总量<1 000mL，收缩压控制在80～85mmHg。传统复苏组：术前输液总量>2 000mL，收缩压维持在85mmHg以上。排除标准：年龄<16岁、>75岁，严重器质性疾病如心肺功能不全、晚期肿瘤、严重糖尿病后遗症等。收集符合研究对象患者共855例。男性672例，女性183例；年龄16～75岁，平均28.8岁。钝性伤542例，穿透性伤313例。院前时间<1h占39.2%。出血量1 500～8 000mL，平均3 013.6mL。治疗方法：剖腹术654例(35例同时剖胸)，单一剖胸术201例。

2 研究方法

2.1分组情况 855例按胸腹手术前液体复苏方法系采用低压复苏或传统复苏分为研究组和对照组。

低压复苏组(573例)：术前限制性液体复苏，将收缩压控制在80～85mmHg，平均收缩压(82.4±2.6)mmHg，术前输液总量<1 000mL，平均输液量(816.3±36.3)mL；液体复苏开始在输入红细胞的同时，即补充新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板等多种凝血因子,加强酸中毒和低体温的纠正和护理，液体均加温后输入。根据手术中所见胸腹腔失血总量，术后继续输血，不必完全补足，输失血差掌握在600～1 000mL。

传统复苏组(282例)：外院初期治疗后转入，即在外院已行液体复苏后转入笔者科室手术或已在外院手术后转入笔者科室进一步治疗。术前均系执行传统或称标准液体复苏，术前输液总量>2 000mL，平均输液量(2755.8±168.5)mL；术后输失血差<200mL。术前血压维持在85mmHg以上，平均收缩压(90.3±6.16)mmHg。

低压复苏组ISS评分平均(21.7±6.6)分，传统复苏组平均(21.3±6.8)分，两组比较差异无统计学意义(t=0.82，P>0.05)。两组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。两组手术方式及其它治疗相同。

2.2比较项目 对两组间下列项目做比较分析：(1)输血输液需要量，包括术前血制品(全血、红细胞、血浆、血小板等)输入量、静脉输液(IV)总量；手术结束时血制品输入量、静脉输液总量。(2)病死例数、术后早期并发症例数、异常指标并需要处理的例数[包括CVP≥18cmH2O需限液或使用西地兰，氧合指数(OI)≤300mmHg需呼吸机治疗，过负荷补液表现需脱水治疗，并发腹腔高压/腹腔间隙综合征(IAH/ACS)，并发“致死三联征”即凝血病、低体温、酸中毒在ICU时间≥7d]。(3)术后早期凝血象。

2.3监测和随访 术后24h内除心电监护外，连续测定CVP，做血气分析和计算氧合指数(OI)；观察有无过负荷补液表现(临床体征结合CT和实验室检查)；异常指标连续监测；术后立即做凝血象检查，异常者边纠正边随时复查；剖腹手术后测膀胱压。存活病例随访6个月以上。

3 统计学分析

结 果

1 患者转归

总病死率9.2%(79/855)，死于失血性休克并凝血病占53.2%(42/79)，另37例分别死于腹腔间隙综合征(ACS)(5例)、急性肾功能衰竭(5例)、颅脑伤(11例)、颈椎骨折呼吸衰竭(4例)，腹腔感染致SIRS和MODS(8例)，严重胸部创伤后呼吸衰竭(4例)。存活患者术后并发症治愈：凝血病131例、IAH/ACS11例、过负荷补液71例、急性肺损伤(ALI)70例、轻度心脏衰竭46例；另有胆道出血7例、胆漏16例、胰漏19例、腹腔脓肿12例。702例随访6～40个月，平均21.2个月，生活工作正常。

2 分组比较结果

低压复苏组和传统复苏组病死率分别为4.0%(23/573)和19.9%(56/282)，χ2=56.57，P<0.005。两组术前输液量比较(t=263.5，P<0.05)，差异有统计学意义。两组术前平均收缩压比较差异有统计学意义(t=38.8，P<0.05)。低压复苏组血压波动小，传统复苏组血压波动大。两组术后平均收缩压：低压复苏组(123.6±14.2)mmHg，传统复苏组(113.5±18.)8mmHg，两组比较差异有统计学意义(t=8.75，P<0.05)。救治成功获得随访的患者，两组比较1、3年存活率差异无统计学意义(P>0.05)。两组输血输液需要量、死于各种原因例数，术后早期并发症、异常指标并需要处理的例数，凝血象检查、ICU时间≥7d的比较，分别见表1～4。

表1 两组输血输液需要量

表2 两组死亡原因[n(%)]

表3 两组术后早期异常指标比较[n(%)]

表4 两组术后早期凝血象比较

讨 论

1 “非控制性失血休克”(uncontrolled hemorrhagic shock，UHS)复苏策略

手术止血前传统的“强制性液体复苏”(aggressive fluid resuscitation)快速大量输液，血压突升、血液稀释、血流加快、凝块冲脱且难再形成，可导致复发致命性出血，失去手术机会。即使抢救成功，也增加术后早期凝血病和过负荷补液等并发症发生率。上世纪90年代初，国内外学者[1-3]先后提出“限制性液体复苏”(limited fluid resuscitation)概念。“限制性液体复苏”或称“低压复苏”(hypotensive resuscitation)，被证实能减少病死率和并发症发生率，近年国内外已成共识[1-12]。方法为止血前有限地输血输液，将收缩压控制在80～85mmHg。止血后及时补足血容量，避免长时低灌流，故又称“延迟性液体复苏”(delayed fluid resuscitation)。笔者建议掌握输失血差<1 000mL，没必要“失多少，补多少”，既可减少过负荷补液，也利于激活造血功能。本组表1～4显示，无论输血输液需要量、病死率、术后凝血病等并发症发生率，以及ICU滞留时间等方面，限制性复苏均与强制性复苏有显著差别。近年仍有作者主张在抢救失血性休克时，采用快速足量输血，以保持血压>80mmHg，认为是紧急救治成功的关键[13]。对此笔者指出，这一提法不适用于非控制性失血休克。护理上还需强调输液途经选择：严重肝外伤可能有肝后下腔静脉破裂，骨盆骨折可能有髂静脉系损伤，均不应经下肢输液；而心脏损伤尤其手术证实右心房、室损伤，勿经中心静脉置管或上肢输液，前者仅用于CVP监测。

2 “致死三联征”( lethal triad)防治护理

“致死三联征”即凝血病、低体温、酸中毒，是大出血和大量输血的严重并发症[2-11，14]。凝血病：大失血丢失凝血因子，大量输库血凝血因子已消耗，故也称消耗性凝血病；低体温：休克时无氧代谢ATP不足，大量输入未升温库血和液体加重低体温；酸中毒：休克时糖酵解致代谢性酸中毒，大量输酸化库血使之加重。三者互为影响，凝血病加重失血和低温、酸中毒；异常物理、生化环境破坏凝血机制，故称三联征。笔者体会，失血量>3 000mL时凝血病几乎必然发生[5]。护理观察引流管和伤口是否渗血不止，空针抽血静置后是否不凝；每6h查凝血象。近年越来越引起重视的“损害控制性复苏”(damage control resuscitation，DCR)原则，是防治"致死三联征"的重要措施[6]。DCR的核心为三项：低压复苏、止血性复苏、损害控制外科(DCS)。低压复苏前已提及，止血性复苏的要点为一开始输血即同时补充凝血因子，包括新鲜冰冻血浆(FFP)、冷沉淀、血小板和重组Ⅶa等。重视观测体温和血气分析，及时纠正低体温和酸中毒。有作者指出，以往护理上常用升温毯、热水袋等，有可能使体表升温后血管扩张，本已不足的血容量转移至皮肤等处，反而加重生命器官的缺血[15]。因此，护理措施上更重要的升温方法应该是将液体升温至37°C再输入[16]。在采用常规护理保暖方法的同时，特别重视液体加温；已有低体温的患者，笔者主张液体加温至38～40°C。纠正酸中毒应注意到大量输库血的酸化影响，及时复查血气分析，相应增加碳酸氢钠和钙剂的给予，并给予促凝血药物。本组出现凝血病173例，发生率20.2%；死亡42例(24.3%)。从表2、3可看出，凝血病发生率和病死率，低压复苏组均显著低于传统复苏组(P<0.005)。

3 IAH/ACS防治护理

液体输入过量是诱发腹腔高压重要原因之一。IAH/ACS是越来越受关注的腹部创伤严重并发症[11,17]。除了腹部严重创伤、手术范围大、止血填塞等原因外，液体复苏中过负荷补液是常见诱因。护理观察注意有无腹腔压增高引起的呼吸、循环和肾功能障碍，即呼吸浅快、CVP升高、少尿或无尿等。连续监测膀胱压，>25cmH2O为异常。预防性护理措施包括：勿担心切口裂开而捆腹带过紧；保证充分腹腔引流；保证有效胃肠减压和肛管排气；避免和纠正过负荷补液等。传统复苏组发生16例，11例腹腔减压治愈；5例未获救，其中1例在外院做肝修补和肝周填塞，但手术结束前输入上万毫升晶体液，严重过负荷补液表现转入笔者医院，膀胱压高达83cmH2O，腹腔减压术后1h降至15cmH2O，但20h后死于全小肠坏死和急性肾功能衰竭。

[1] 高劲谋.心脏损伤16例救治报告[J].中国实用外科杂志，1990，10(1)：35-36.

[2] Westaby S.Resuscitation in thoracic trauma[J].Br J Surg，1994，81(7)：929-931.

[3] Bickell WH，Wall MJ Jr，Pepe PE，et al.Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries[J].N Engl J Med，1994，331 (17)：1105-1109.

[4] Morrison CA，Carrick MM，Norman MA，et al.Hypotensive resuscitation strategy reduces transfusion requirements and severe postoperative coagulopathy in trauma patients with hemorrhagic shock：preliminary results of a randomized controlled trial[J].J Trauma，2011，70(3)：652-663.

[5] 肖霞，万小娅，魏灿.严重肝脏创伤凝血病相关因素与护理对策[J].护理研究，2011，25(2A)：336-337.

[6] 高劲谋.损伤控制复苏的研究进展[J].中华创伤杂志，2013，29(3)：193-195.

[7] 方国美.创伤失血性休克患者限制性液体复苏的探讨[J].护士进修杂志，2007，22(13)：1200-1201.

[8] 郑世成，陈君长，王坤正，等.创伤性休克术前限制性液体复苏对患者的影响[J].第四军医大学学报，2009，30(7)：652-654.

[9] Spinella PC，Holcomb JB.Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock[J].Blood Rev，2009，23(6)：231-240.

[10] Tieu BH，Holcomb JB，Schreiber MA.Coagulopathy：its pathophysiology and treatment in the injured patient[J].World J Surg，2007，31(5)：1055-1064.

[11] 高劲谋.多发伤的早期救治[J].中华创伤杂志，2010，26 (1)：80-82.

[12] 张爱华，陶红，徐燕，等.不同的复苏压力对非控制失血性休克大鼠肺功能的影响[J].中国实用护理杂志，2010，26(3A)：51-53.

[13] 黄静雅，华小雪，李玉乐，等.应用紧急输血绿色通道救治60例失血性休克患者[J].中华护理杂志，2012，47(5)：469-470.

[14] 刘云，胡海洋，周博，等.低体温对创伤失血性休克病人的影响[J].护理研究，2015，29(1C)：341-342.

[15] 黄丽春.严重创伤失血性休克患者的护理体会[J].中国实用护理杂志，2014，30(S):73.

[16] 汪涛.失血性休克患者早期加温输液输血的护理[J].临床护理杂志，2014，13(2)：78-80.

[17] 肖霞，叶向红，向生娟.腹腔高压症/腹腔间室综合征的护理[J].护士进修杂志，2013，28(17)：1618-1620.