肱三头肌肌腱重建环状韧带治疗青少年创伤性桡骨头脱位

王 伟,周 全，杨小刚

随着交通事业的快速发展，交通事故伤数量也逐年上升。Kim等[1]研究发现创伤性桡骨头脱位伴尺骨骨折多见，且常伴有环状韧带损伤，而创伤导致孤立性的桡骨头脱位多见于青少年患者。既往常常采用非手术治疗但效果不佳，后期仍需要进行手术治疗。高敬尧等[2]要求术中处理桡骨头脱位，应该避免进行桡骨头切除，否则术后有可能导致肘关节不稳、肘关节复发性脱位、运动范围减少、骨关节炎、异位骨化等并发症，故在临床中重视进行环状韧带修补或重建处置。目前对环状韧带损伤修补重建的方法及材料选择存在不同程度的争议，笔者科室2011年5月—2016年9月选择使用肱三头肌肌腱重建环状韧带治疗青少年创伤性桡骨头脱位15例，取得满意效果。

临床资料

1 一般资料

本组男性9例，女性6例；年龄8～18岁，平均14.6岁。致伤因素：道路交通伤8例，摔伤7例；其中桡骨头脱位伴有尺骨近段骨折6例，受伤至手术时间2～30d。本组病例中无桡神经损伤，X线检查提示桡骨头向前脱位，肘关节屈伸，旋转功能受限明显。

2 手术方式

患者全麻或臂丛麻醉，取仰卧位，患肢屈曲90°放在胸前支手架上，常规消毒、铺单。均采用肘关节后侧正中切口，并向肘关节近段切开长约10cm，向肘关节远端尺骨表面切开6cm皮肤切口，显露肱三头肌肌腱备用。于尺骨桡侧紧贴尺骨骨面进行剥离旋后肌，避免损伤桡神经深支，分离切开已破裂的肘关节囊后囊，显露桡骨头，清除关节腔内的淤血及破裂的关节囊，桡骨小头多表现向前移位。取肱三头肌正中肌腱长约12cm、宽约2cm的肌腱条，从近段向远端分离，尽量不带有肌肉等组织(肱三头肌肌腱远端止点处完全与软组织连接，勿游离)，分离到尺骨背侧约与桡骨颈水平位置，将肱三头肌肌腱条绕过桡骨头后，位于桡骨颈部位，通过在尺骨使用2.0mm的克氏针形成骨道，将肌腱条穿过尺骨骨隧道后折返肌腱条收紧，旋转前臂，检查桡骨小头活动度，将缝合肌腱条折返缝合，也可以使用带线铆钉，将铆钉固定尺骨后，铆钉线缝合肌腱条固定。修剪多余的肌腱，活动肘关节，屈伸活动无异常，若伴有尺骨骨折，先进行骨折内固定后再进行韧带重建处理。对于尺骨粉碎性骨折，可先进行桡骨小头复位以恢复前臂长度，克氏针临时固定肱桡关节，再进行尺骨骨折处置，后再进行环状韧带重建。术中X线透视桡骨头脱位已复位，切口常规冲洗缝合处理，术后屈肘90°旋后位石膏托外固定处置，3周后去除石膏进行肘关节功能锻炼。

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图1 患者男性，17岁，交通事故致股骨头脱位。a.术前肘关节CT重建见桡骨头脱位;b.术中使用可可钳夹持桡骨颈牵拉复位，见桡骨头复位良好；c.血管钳夹持已绕过桡骨颈的肱三头肌肌腱，使用铆钉缝合相互重叠的肱三头肌肌腱后再次使用丝线加强缝合；d.术后复查DR片，见桡骨头已复位；e、f.术后2个月复查见肘关节曲屈及伸直功能恢复位；g.术后肘关节手术瘢痕，未见感染等征象

3 治疗效果

术后随访3～24个月，并在医师的指导下进行科学规范的肘关节功能锻炼，以Macky肘关节评分，Barthe指数评价疗效。

3.1Macky评价肘关节指标

采用Macky肘关节评分评价患者肘关节功能。(1)优：肘腕关节无疼痛，屈伸、前臂各方向旋转障碍<20°，肘部肌力和握力正常；(2)良：肘腕关节轻微疼痛，屈伸、前臂各方向旋转障碍20°～30°，肘部肌力和握力减弱；(3)差：肘腕关节严重疼痛，屈伸、前臂各方向旋转障碍>30°，肘部肌力和握力减弱。

3.2Barthel指数评价疗效

该指数评价共包含15个项目，总分100分，满分为正常；60～100分为良，生活基本自理；40～60分为中度功能障碍；20～40分为重度功能障碍，生活依赖明显。20分以下为完全残疾，生活完全依赖。Barthel指数越高，表示生活质量越好[3]。

结 果

15例青少患者术后均无手术感染，术后3～24个月内复查，通过上述Macky肘关节评分及Barthel指数评价疗效，治疗整体效果满意。15患者术前Macky肘关节功能评分：优3例(20%)，良6例(40%)，差6例(40%)；优良率60%。术后Macky肘关节功能评分：优6例(40%)，良8例(53%)，差1例(7%)；优良率93%。见表1。患者术前与术后Barthel指数评价见表2。

表1 患者术前、术后Macky肘关节功能评分

与术前比较：P=0.0309<0.05

表2 患者术前、术后Barthel指数评价

与术前比较:P=0.001<0.05

讨 论

Pesl和Havranek[4]认为环状韧带对上尺桡关节的稳定性是一个不可缺少的重要组织结构，故而其修复重建对恢复肘关节术后稳定起关键作用。邢丹谋等[5]研究认为：桡骨头具有作为杠杆传导肱桡关节所受承载负载和稳定关节的作用，对于青少年患者特别重要。由于部分桡骨头还处于发育期，在治疗时应尽早进行脱位复位处理，以防止桡骨头生长过快导致肘关节屈伸、旋转功能受限[6]。同时田大为等[7]也表明：对骨折伴有环状韧带断裂，需要及时进行韧带重建处理。

目前在临床上用于环状韧带的重建选择材料较多(如前臂浅筋膜、阔筋膜、肱三头肌肌腱、人工肌腱等)，如果采用前臂浅筋膜，常存在筋膜强度不够、术后容易出现再脱位的风险；阔筋膜重建需要另取一手术切口，增加创伤量，且所取筋膜不存在血液供应，术后愈合时间长；人工肌腱重建成本较高，不宜在临床大面积推广使用[8]。 故选择一条既能保持一定的张力、强度及血供，又不会自行断裂的肌腱进行环状韧带重建就至关重要。笔者科室经过多年临床疗效比较后，选用肱三头肌肌腱作为青少年创伤性桡骨头脱位重建环状韧带的材料，肱三头肌肌腱在接近尺骨鹰嘴时逐步变成扁平移行肌腱，止于鹰嘴上面后部及前臂筋膜。通过临床发现其韧性、厚度及强度较前臂筋膜、阔筋膜效果好。作为重建环状韧带的材料有如下优势：(1)在同一手术切口可以完成肌腱切取和韧带的重建，取材方便，减少手术切口数量，减轻患者疼痛；(2)肱骨三头肌肌腱强度大、长度够；(3)自身肌腱，术后无排斥反应等；(4)肌腱存在血液循环，术后出现萎缩、溶解概率小，容易早期愈合；(5)所取肌腱条术后对肱三头肌功能无明显影响。术中需要注意的事项有：(1)切口要足够长，所取肌腱尽量长，宽约2cm，长约12cm，所取肌腱表面勿带有肌肉组织，防止因肌肉组织卡压，影响前臂旋转，导致功能恢复欠佳；(2)游离肌腱时注意仔细分离，不要将肌腱远端游离，失去血液循环，导致与取阔筋膜肌腱一样无血液循环，即失去其优势；(3)分离肌腱止点位置，一般位于桡骨颈位置为佳，不再向远端游离肌腱，过多游离后存在筋膜强度下降(部分筋膜变成前臂筋膜)，过于近端可出现重建肌腱从桡骨头滑脱，导致关节卡压，甚至出现再脱位现象，最终导致手术失败；(4)肌腱在绕过桡骨头固定于颈部时，要注意松紧度，以旋转前臂活动情况来决定，过紧功能受限，过松再脱位风险；(5)将肌腱通过尺骨骨髓道后折返进行自身处理，便于缝合，固定后较为牢靠，现阶段也使用带线铆钉进行固定缝合等处理，能够达到很好的治疗效果。孙玉振和勒瑞娟[9]强调：患者术后应早期进行肘关节功能锻炼，以防止出现关节囊和肌肉粘连、挛缩、关节僵硬等并发症，但要防止出现桡骨头再次脱位等严重后果。术后均使用石膏进行短时间的固定，以减少不良后果发生。

对于合并有陈旧性桡骨头脱位的青少年患者，有学者认为由于青少年陈旧性孟氏骨折很少引起疼痛症状，通常肘关节屈伸功能不受限，只有一定程度的前臂旋转功能受限，主张不进行桡骨头复位而是维持其脱位状态，待骨成熟后再行桡骨头切除处理。但夏玉礼等[10]研究认为应主张早期进行手术修复，因为病程短，骨间膜及关节囊等挛缩程度相对较轻，桡骨头轻易复位并且术后可以通过有序的功能锻炼恢复关节功能。 需要注意由于陈旧性桡骨头脱位时间长，周围组织粘连较重，复位困难，术中要适当松解，以减轻复位重建后肱三头肌肌腱的张力，防止在后期锻炼中出现肌腱断裂导致手术失败，笔者科室曾出现1例上述原因失败的病例，后通过充分松解及克氏针固定肱桡关节4周后得到解决。

综上所述，对于青少年创伤性桡骨头脱位，无论是单纯或Monteggia骨折引起的桡骨头脱位，还是单纯陈旧性或陈旧性Monteggia骨折引起的桡骨头脱位，都以积极的手术治疗为主，进行环状韧带重建，恢复患者肘关节功能，促进其肘关节健康发育。笔者科室通过使用肱三头肌肌腱重建环状韧带复位桡骨头脱位，可明显改善青少年患者肘关节功能和生活质量，具有良好的治疗效果，值得在临床中应用。

[1] Kim HT，Conjares JN，Suh JT,et al.Chronic radial head dislocation in children，part 1：pathologic changes preventing stable reduction and surgical correction[J]. J Pediatr Orthop，2002，22(5)：583-590.

[2] 高敬尧，刘秋亮，张蛟，等.尺骨斜行截骨成角延长术治疗儿童陈旧性孟氏骨折14例临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2016,30(3)：249-250.

[3] 张颖，庞红垠，赵琦，等.阔筋膜重建环状韧带治疗陈旧性桡骨头脱位疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2008,10(2)：742-744.

[4] Pesl T,Havranek P.Monteggia lesions in the growing skelton: princeles of therapy[J].Acta Chir Orhop Traumatol Cech,2010,77(1):32-38.

[5] 邢丹谋，勘武生，任东，等.可吸收自身增强软骨钉治疗桡骨小头骨折[J].中华骨科杂志，2013,33(1)：50-54.

[6] 王强宗，李怀彤.724例桡骨小头半脱位治疗的临床分析[J].中国社区医师.医学专业，2012,14(7)：107-108.

[7] 田大为，熊敏，张鹏，等.桡骨中上段骨折合并桡骨头脱位诊疗分析[J].中国矫形外科杂志，2017,25(6):568-570.

[8] 满维银.阔筋膜重建环状韧带治疗陈旧性桡骨头脱位的疗效[J].当代医学，2013,35(19)：1-2.

[9] 孙玉振，勒瑞娟.儿童桡骨头脱位的治疗体会[J].中国社区医师.医学专业，2010,12(6)：66.

[10] 夏玉礼，张彦，马长生.儿童陈旧性孟氏骨折遗留关节功能障碍的早期手术治疗体会[J].中国骨与关节损伤杂志，2016,31(9)：985-987.