降钙素原指导蛇咬伤患者抗菌药物的临床应用

罗 杰，黄 健

在有毒动物导致的人类中毒中，毒蛇咬伤占据首位，全世界每年约有蛇咬伤患者50万人，其中死亡病例约4万人[1]。在蛇咬伤患者的治疗中，除使用蛇毒血清等对症治疗外，大多数人认为，由于蛇伤创口常有化脓菌及厌氧菌感染,治疗蛇咬伤的同时应使用广谱抗菌药物以防治感染[2]。但目前抗菌药物滥用已发展成为一个公共卫生问题，抗生素的合理运用备受关注[3]。重庆市急救医疗中心近年收治蛇咬伤患者达600余例/年，2015年7月重庆市急救医疗中心使用血清降钙素原指导蛇咬伤患者抗菌药物应用，在合理应用抗菌药物方面效果显著。本文对重庆市急救医疗中心使用血清降钙素原指导蛇咬伤患者抗菌药物应用前后半年的病例进行了回顾性分析，探讨降钙素原指导蛇咬伤患者应用抗菌药物的临床价值。

资料与方法

1 一般资料

收集2015年1月—12月重庆市急救医疗中心收治的蛇咬伤住院患者414例(排除入院时合并有肺部、肠道、胆囊、尿路等除伤口外其余器官感染)的临床资料，所有入选病例入院时创面均有不同程度的肿胀污染。

2 入院指征

(1)局部肿胀明显； (2)创面污染重；(3)合并系统功能损害，如血小板减少、凝血功能异常或肝肾功、心肌酶谱异常等。其余患者门诊处理后回家口服药物治疗，门诊随访。

3 分组

2015年1月—6月收治患者197例(A组)，男性124例，女性73例；平均年龄42.12岁。有以下条件即符合感染标准：血常规中白细胞计数>10×109/L且C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)>5mg/mL；血常规、CRP正常后停用抗菌药物。2015年7月—12月收治患者217例(B组)，男性152例，女性65例；平均年龄44.43岁。根据文献，PCT>0.5μg/L时，高度提示存在细菌感染，推荐使用抗菌药物[4]。故在入院及治疗过程中根据PCT水平作为应用抗菌药物的标准(PCT≥0.5 μg/L)；在PCT恢复正常(PCT<0.5 μg/L)后停用抗菌药物。两组患者均给予局部切开引流，抗蛇毒血清注射，季德胜蛇药外敷，维持各个脏器功能等治疗，治疗过程中随时根据细菌培养结果调整抗菌药物。

4 检测方法

采用万孚免疫层析定量检测系统(广州万孚生物技术有限公司)测定PCT及CRP水平。抽取0.75mL静脉血，使用PCT或CRP试剂(广州万孚生物技术有限公司)，PCT最小测量值0.00μg/L，最大测量值为100μg/L，正常值为0～0.5μg/L；CRP最小测量值5mg/mL，最大测量值为100mg/mL，正常值为0～10mg/mL。

5 抗菌药物选择

重庆市急救医疗中心既往590例蛇咬伤溃疡创面的细菌培养提示致病菌包括革兰氏阴性菌、革兰氏阳性及多种厌氧菌[5]；另一项流行病学调查也指出蛇咬伤创面细菌感染以金黄色葡萄球菌、摩根摩根菌及肺炎克雷伯菌为主[6]。故患者均选用哌拉西林他唑巴坦。若有药敏实验，根据药敏实验选择。

6 观察指标

住院时间：患者就诊至遵医嘱出院期间的住院天数；出院指征：患者住院后局部肿胀范围消退>2/3，创面清洁，愈合可，血常规、肝肾功、尿常规、凝血功能恢复正常后办理出院；使用抗菌药物比例：使用抗菌药物人数/各组人数×100%；抗菌药物使用天数；脓肿、局部组织坏死、脓毒症、截肢及死亡的发生率[7]；住院费用，患者就诊至出院的总费用，包括手术费、治疗费、护理费、检查检验费、药品费用等。

7 统计学分析

结 果

B组患者使用抗菌药物112例(51.61%)明显低于A组的132例(67.01%)，差异有统计学意义(P<0.05)；B组患者住院天数、使用抗菌药物天数、住院费用明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。两组患者在脓肿、局部组织坏死、脓毒症、截肢及死亡的发生率方面差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组患者住院天数、使用抗菌药物天数、住院费用对比

表2 两组患者脓肿、局部组织坏死、脓毒症、截肢和死亡发生率比较(例)

讨 论

蛇咬伤是临床常见急诊，若不及时救治可发生一系列并发症，甚至死亡。蛇咬伤后感染及其并发症的预防是治疗的关键[8]。蛇咬伤后，由于蛇毒的溶解、破坏作用，伤口周围组织肿胀严重，渗出多，局部组织发生坏死等，常需要使用抗菌药物。一般认为，蛇咬伤患者是否应用抗菌药物及应用时间长短的判断依据主要为伤口局部情况、白细胞计数、体温及临床医生的经验等。这些依据均为非特异性的标准，而临床医生往往根据这些标准，为求“保险”而使用抗菌药物，导致抗菌药物使用率上升。

降钙素原是降钙素的前体蛋白质，正常情况会在甲状腺滤泡旁细胞中生成前体降钙素原，经过糖基化作用和特异酶切作用，生成最终的降钙素原[9]。在细菌性炎症或感染时，PCT可显著升高。重症感染时PCT水平可成倍升高，全身感染后4h即可检测到，感染控制后会很快降至正常，是目前越来越受重视的一种具有重要临床价值的感染标志物，正广泛应用于临床感染性疾病的诊疗[10]。但在蛇咬伤治疗中运用尚未提及。

蛇咬伤患者往往局部肿胀明显伴伤口不同程度污染，虽然使用抗菌药物虽达到了控制感染的效果，但提高了抗菌药物使用率。2015年以来重庆市急救医疗中心尝试使用PCT作为标准指导抗菌药物使用取得不错的成绩，在不影响抗感染治疗效果的前提下，抗菌药物使用率明显下降。本研究通过回顾性分析重庆市急救医疗中心2015年1月—12月收治的414例蛇咬伤患者各项临床指标及抗菌药物使用情况后表明，以PCT结合伤口情况判断蛇咬伤患者是否需要使用抗菌药物，可显著降低抗菌药物使用率及使用时间。

两组患者在脓肿、局部坏死、脓毒症、截肢及死亡的发生率差异无统计学意义，表明在以PCT结合伤口情况来判断蛇咬伤患者是否需要使用抗菌药物可以和传统标准达到相同的治疗效果，但减少了抗生素的使用率及使用天数，节约了患者住院费用。

综上所述，在治疗过程中以PCT指导蛇咬伤抗菌药物使用，可降低患者住院费用，缩短住院时间，可作为蛇咬伤患者动态监测指标，以减少抗生素使用。

[1] 钟兴波，刘波，聂凌，等．急诊中西医结合综合治疗蛇咬伤428例临床疗效分析[J]．重庆医学，2008，37(22):2536-2537.

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