股骨颈骨折延期手术患者术前下肢深静脉血栓形成与术后深静脉血栓的相关性

赖俊成，马翰斐，汪清华

随着社会经济的不断发展，人口老龄化已经成为现代社会的一大问题，关节发生问题和骨质量下降的患者越来越多，骨折的发生率亦随之增长。股骨颈骨折是中老年人骨折的常见类型。因其骨折的部位比较特殊，治疗疗程长，患者需要长期卧床，且并发症发生率高，因此临床上多选择手术治疗作为首选方法。但是中老年人容易发生深静脉血栓(DVT)，这是髋部骨折患者最常见的并发症之一，而且DVT易继发致死性肺栓塞，威胁患者生命。研究显示髋部骨折术后DVT的发生率高达32%～68%，肺栓塞的发生率为10%～30%[1-3]。但是，目前关于患者术前DVT发生率的研究主要集中在国外，国内对这方面的研究较为少见。已有研究指出，患者伤后48h内接受手术，DVT发生率在6%-9%[2-4]，而48h后手术则DVT发生率高达55%～62%[4-5]。因此，患者股骨颈骨折发生至进行手术时间长短是发生术后DVT的主要因素。临床上接诊的股骨颈骨折患者，绝大多数都是选择立即手术。因此，本研究主要探究在使用静脉造影或等待人工髋关节置换术前，急性髋部骨折患者DVT的患病率及其危险因素，以及术前和术后DVT之间可能存在的关系。

资料与方法

1 纳入标准

收集2011—2016年进行股骨颈骨折手术的患者136例，包括进行全髋置换术或人工股骨头置换术的患者。排除标准：有特发性静脉血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)史，严重肾脏或其他脏器功能不全，长期活动性出血，有凝血功能障碍等相关疾病或高危因素；正在使用抗凝剂，造影剂过敏，拒绝接受静脉造影。经筛选后最终108例患者纳入本次研究，收集患者的临床资料包括：性别、年龄、BMI、术前卧床时间、VTE家族史、既往疾病史以及凝血相关检查结果。本研究经医院伦理学委员会批准并监督，所有患者对研究内容知情同意并签署知情同意书。

2 研究方法

患者入院时行彩色多普勒超声检查及静脉造影，手术后7d内再次进行彩色多普勒超声检查及静脉造影，检查结果均由3位超声科、放射科医师根据Robinov标准共同诊断，并由2位经验丰富且不参与本研究的临床医生根据临床表现、实验室检查、超声检查和静脉造影结果进行最后的判断，保证诊断的正确性。对术前发生VTE的患者进行溶栓和抗凝(低分子量肝素或利伐沙班)治疗。下肢远端DVT者[腘静脉(不含腘静脉)以下]给予腹部皮下注射低分子量肝素40mg，1次/d；发现近端DVT[发生在腘静脉(包括腘静脉)以上]或巨大DVT者，则由放射介入科在关节置换术前放置下腔静脉滤网(Inferiorvenacaval filter,IVCF)，并注射低分子量肝素40mg，1次/d。接受溶栓治疗的患者手术需推迟至再次超声检查和静脉造影确认无血栓后方可进行，最后一次溶栓治疗与手术时间间隔至少为12h。

纳入研究的患者髋关节置换术均由同一经验丰富的外科医师团队进行。手术后根据推荐的抗凝方案进行抗凝，防止血栓形成，包括机械性预防(如早期活动、弹力袜、足底静脉泵、周期性充气加压等)和药物预防(如低分子肝素和利伐沙班)。78例患者皮下注射低分子量肝素30mg,1次/d，30例患者口服利伐沙班10mg,1次/d。术后12～16h给予第一次服药，药物预防持续至术后静脉造影结束。

3 统计学分析

结 果

1 一般资料

108例患者中男性37例，女性71例；平均年龄(74.2±8.7)岁，平均BMI(23±3.7)kg/m2，造影前平均卧床时间(5.6±4.4)d。患者的既往疾病史: 糖尿病30例，充血性心力衰竭5例，高血压57例，缺血性心脏病12例，恶性肿瘤4例，外周动脉疾病2例，中风38例，二尖瓣反流1例，慢性阻塞性肺疾病3例，帕金森氏病1例。其中68例接受全髋关节置换术，38例接受半人工髋关节置换，2例接受内固定手术。

2 术前、术后发生DVT及其相关因素分析

108例患者中，35例(32.4%)术前患有DVT，其中28例为外周型(80.0%)，中央型4例，混合型3例。术前发生DVT的患者中，15例给予充分的溶栓和抗凝治疗，其中1例进行了临时下腔静脉滤器置入术；20例患者手术前没有接受溶栓和抗凝治疗。

两组患者术前有无DVT，在年龄、性别、体重指数、糖尿病、高血压、静脉血栓栓塞、恶性肿瘤、脑卒中家族史、充血性心力衰竭等心血管疾病方面，血浆凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原等方面存在差异，但差异均不具有统计学意义(P>0.05)。术前DVT患者卧床时间和D-二聚体水平明显高于术前无DVT患者，且差异具有统计学意义(P=0.00)。见表1。

术后重复静脉造影发现，37例患者被诊断发生DVT，其中30例术前患有DVT，且24例下肢深静脉血栓与术前在相同的位置；7例术后DVT患者在术前未发现有DVT。

3 多因素分析

对两个相关因素进行多因素Logistic回归分析发现，延长术前卧床时间(OR=1.2，P=0.004)和D-二聚体水平升高(OR=1.2，P=0.005)均是术前DVT两个独立的预测因素。

此外，本研究使用受试者工作特征(ROC)曲线测定术前DVT与血浆D-二聚体和卧床时间的影响(表2)。D-二聚体曲线下面积(AUC)为0.740(95% CI 0.636～0.845)，表明D-二聚体对术前DVT的预测价值一般[8]。当D-二聚体临界值设定为2.79μg/mL时，在诊断患者DVT时D-二聚体的敏感性和特异性分别为71.4%和78.6%。卧床时间的曲线下面积为0.681(95% CI：0.573～0.789)，在设定6d的最佳临界值时，对DVT诊断的敏感性和特异性分别为54.3%和75%。

表1 患者术前有、无DVT的相关因素分析

表2 患者术前DVT的多因素Logistic回归分析

讨 论

许多研究显示，髋关节手术后DVT的发生率高，本研究发现股骨颈骨折患者在术前DVT的发生率为32.4%，损伤后延迟手术时间和D-二聚体水平升高是术前DVT的独立危险因素。根据医学家Virchow的理论，静脉血栓形成的三大主要因素分别为血流缓慢、静脉壁损伤和血液呈高凝状态。小腿肌内静脉丛的解剖结构和静脉瓣的存在使得血流缓慢，当发生股骨颈骨折后，患肢活动度明显下降，肌肉泵的作用大大减弱，使得患者更容易发生静脉血栓。此外，血浆D-二聚体水平升高与股骨颈骨折患者下肢深静脉血栓形成也有显著关联，这与以往的研究相一致[11-13]。尽管机制尚不清楚，D-二聚体通常被认为是一个用来排除DVT的可靠的筛查工具[14-17]。本研究结果显示，ROC曲线中D-二聚体的AUC为0.740(95% CI 0.636～0.845)。当临界值为2.79μg/mL时，诊断DVT的敏感性和特异性分别为71.4%和78.6%。

通过术后再次静脉造影，笔者发现大多数(66.7%)被诊断为术后DVT患者术前已存在有DVT，这就与相关报道指出术前DVT的发生率与术后DVT的患病率相似的结论相一致。因此，术前DVT的预防和管理可能会降低术后DVT的发生率。

本研究发现手术时间的延迟(术前卧床时间)可增加术前DVT的风险。根据临床指南，为减短患者疼痛的持续时间，髋部骨折患者手术应尽快进行。然而，社区医院转移至大医院治疗是导致延迟手术干预的主要原因，术前评估和优化也会导致延迟。当股骨颈骨折后延迟手术时间，增加了患者术前DVT发生的风险[9-10]。因此，一旦发生手术延迟，根据美国胸科医师学会(ACCP)推荐使用药物血栓预防和机械血栓预防相结合。机械血栓预防是为了充分发挥肌肉泵的功能，加快下肢静脉血液回流的速度，从而预防血栓的形成。药物性预防和机械性预防血栓容易执行，效果显著，并发症少，已经在临床上得到了广泛的应用。

有文献报道，术前下腔静脉滤器置入降低了肺栓塞的风险[18]。但是，下腔静脉滤器的放置增加了相关的成本和并发症的发生风险。此外，有研究认为，DVT和PE患者骨科手术后发现DVT和PE的形成可能是相互独立的[21-22]，DVT和PE之间的因果关系仍有争议。

本研究有以下局限性：首先本研究是一个单中心的研究分析且纳入研究的病例数较少，仍需进行多中心的广泛研究；其次，本研究仅在患肢行静脉造影，但健肢也有DVT发生的病例；再者，本研究只在术后3～5d进行了静脉造影，缺乏对血栓事件的长期研究。

总之，本研究显示在股骨颈骨折延期手术患者术前DVT发生率高，术后DVT患者多数已经在术前发生血栓。急性股骨颈骨折患者应尽早进行手术治疗，但对术前常规检查DVT发现有其危险因素的患者应做相应的溶栓和抗凝治疗，以减少术后DVT的发生。

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