人工肱骨头假体置换与锁定板治疗复杂肱骨近端骨折的疗效对比

胡茂华，汪海滨，史法见，郑 勇，王 斌，丁志勇

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈远端1～2cm至肱骨头关节面之间的骨折，包括肱骨头、大小结节、肱骨干近端等结构，多由间接暴力导致，预后往往不佳，容易残留肩关节功能障碍[1]。对于Neer3、4部分肱骨近端骨折患者，临床多采取手术治疗。近年来，锁定钢板内固定技术逐步发展，在治疗关节周围骨折方面取得了不错的疗效；同时，人工关节置换技术的不断成熟，人工肱骨头假体置换也成为临床上常见的治疗方案之一[2]。对于这两种手术方案的选择，临床上尚未达成共识，笔者回顾性分析32例复杂肱骨近端骨折患者的临床资料，比较人工肱骨头假体置换与锁定板治疗复杂肱骨近端骨折的疗效。

临床资料

1 一般资料

回顾性分析2013—2016年南通大学附属南京江北人民医院创伤关节外科收治的32例复杂肱骨近端骨折患者的临床资料，其中采取人工肱骨头假体置换治疗16例(置换组)，采取锁定钢板内固定治疗16例(内固定组)。置换组：男性6例，女性10例;年龄66～84岁，平均73.58岁；受伤至手术时间1～10d，平均5.50d；其中摔伤8例(50.00%)，道路交通伤5例(31.25%)，压砸伤3例(18.75%)；含Neer 3部分骨折12例，Neer 4部分骨折4例。内固定组：男性7例，女性9例；年龄65～85岁，平均74.72岁：受伤至手术时间2～14d，平均5.70d；其中摔伤9例(56.25%)，道路交通伤4例(25.00%)，压砸伤3例(18.75%)；含Neer 3部分骨折13例，Neer 4部分骨折3例。两组患者在性别、年龄、病程、受伤史、疾病类型等一般资料对比差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

2 诊断标准[3]

(1)外伤史；(2)临床表现：患者肩部疼痛、肿胀，可闻及骨擦音，肩部活动受限；(3)Neer 3部分骨折：骨折移位>1cm或成角畸形>45°，单一骨干移位，合并一个结节骨折且移位>1cm；若在3部分基础上合并2个结节的骨折，且移位>1cm则为Neer4部分骨折。

3 纳入标准[4]

(1)年龄≥50岁；(2)符合上述诊断标准；(3)闭合性骨折；(4)患者骨折前肩关节功能正常；(5)采取Aequalis骨折型、Neer Ⅱ型人工肱骨头假体置换治疗或Numelock锁定钢板内固定治疗(假体及内固定物购自苏州苏南捷迈得医疗器械有限公司)；(6)患者随访资料完整。

4 手术准备[5]

所有患者均行X线、CT检查，明确肱骨近端骨折移位情况，完善血糖、心电图、血压等检查，早期处理并发症，控制感染，排除手术禁忌证。

5 手术方法[6]

人工股骨头置换术适应证：(1)Neer 4部分骨折；(2)老年患者肱骨头劈裂性骨折；(3)压缩性骨折关节面压缩超过40%；(4)Neer 3部分骨折合并脱位；(5)无法行内固定治疗的解剖颈骨折。具体步骤：患者采取全麻，取“沙滩椅位”，患侧肩部垫高，悬于床外以便术中操作；取肩关节前内侧入路，逐层进入，充分暴露的肱骨头及肱骨大小结节，确认周围解剖结构；取出肱骨头碎块，尽可能留取肱骨大小结节碎骨片，恢复其解剖形态，测量周径后，观察肩胛盂关节面是否受损，选择适合的人工肱骨头假体，修整后插入，检查肩关节活动度；手动扩髓后，清洗伤口，置入骨栓后骨水泥固定；维持肩关节水平方向及垂直方向的稳定，保证肩关节的正常活动度，留置负压引流管，逐层关闭切口；术后1～2d拔除引流管，术后1d可行肩关节摆动锻炼，术后2周可去除三角巾，行肩关节上举运动，术后4周可行主动功能锻炼。

锁定钢板内固定术适应证：(1)一般情况良好，无严重骨质疏松症；(2)Neer3部分及以下骨折，未合并骨折脱位；(3)压缩性骨折关节面压缩低40%。具体步骤：麻醉方法及术前准备同上，采取三角肌、胸大肌间沟入路，取患侧肩部前内侧切口，将三角肌及胸大肌间隙分隔，显露三角肌内侧缘头静脉，并保护；切断部分三角肌，往外牵拉，暴露肱骨近端，清除血肿后进行大小结节的复位，确认复位效果后，采用克氏针固定骨折块，根据伤口选择合适长度的锁定加压钢板，将其安置于肱二头肌长头肌腱外侧；冲洗伤口，进行止血，留置负压引流管，逐层关闭切口；术后处理同上。

6 观察指标[7]

观察并记录两组患者一般手术情况及临床疗效，一般手术情况包括手术时间(min)、术中出血量(mL)及一次性手术费用(元)，临床疗效通过Neer评分进行判定，分为优、良、可、差，计算优良率(%)，测定两组患者术后4周时VAS评分及Constant-Murley评分。

7 评价标准[8]

(1)Neer评分：包括疼痛、运动限制、功能评分、解剖复位等项目，共100分，得分≥90分，为优；80～89为良；70～79为可；<70分为差。(2)VAS评分：在白纸上画一条10cm直线，标刻0～10，0为无痛，10为极痛，让患者根据自身痛觉在直线上做出标记，为其痛觉评分。(3)Constant-Murley评分：包括疼痛、肩关节活动范围、日常活动及肌力4个方面，共100分，评分越高疗效越好。

8 统计学分析

应用SPSS 18.0统计软件进行分析。计量资料比较采用χ2检验，计数资料比较采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 两组患者一般手术情况比较

两组患者在手术时间、术中出血量及一次性手术费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2 两组患者临床疗效比较

置换组Neer评分优良率为75.00%，内固定组Neer评分优良率为81.25%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 两组患者VAS评分和Constant-Murley评分比较

置换组VAS评分(2.14±0.52)分，内固定组VAS评分(2.37±0.61)分，两组比较差异无统计学意义(P>0.05，t=1.15)。置换组Constant-Murley评分(65.28±13.04)分，内固定组Constant-Murley评分(61.44±11.62)分，两组比较差异无统计学意义(P>0.05，t=0.88)。典型病例见图1、2。

表1 两组患者一般手术情况比较

表2 两组患者临床疗效比较

a b c

图1 患者男性，61岁，摔倒致左侧肩部损伤，疼痛、活动受限5d。a.术前X线片；b.三维重建CT示患者术前Neer 4部分骨折伴有脱位；c.锁定钢板内固定术后X线片

a b c

图2 患者女性，63岁，高处坠落致左侧肩部损伤，疼痛、活动受限4d。a.术前Neer 4部分骨折伴有脱位；b.患者术前三维CT重建；c.人工肱骨头假体置换术后X线片

讨 论

随着手术技术及生物材料的不断发展，人工肱骨头假体置换术日益成熟，成为治疗复杂肱骨近端骨折的重要手术方法之一。该项技术多用于肩关节严重损伤的终末治疗，涉及肱骨头的切除，因此有着严格的手术适应证[9]：(1)Neer 4部分骨折；(2)老年患者肱骨头劈裂性骨折；(3)压缩性骨折关节面压缩超过40%；(4)Neer 3部分骨折合并脱位；(5)无法行内固定治疗的解剖颈骨折。对于拟行锁定钢板内固定治疗的患者，若术中无法固定或术后松动明显，可行人工肱骨头假体置换术进行补救。研究表明[10]，置换术可以有效缓解患者的疼痛，但伴有较多的中远期并发症，如假体松动、下沉，异位骨化等。本次研究中，置换组出现1例患者Neer评分为差，主要原因是患者术后功能锻炼配合度较低，导致肩关节功能恢复缓慢。为避免置换术后的中远期并发症，笔者有以下几点体会：(1)尽早手术，应在骨折后2周内完成手术，避免形成陈旧性骨折；(2)选择适当的人工肱骨头假体高度有助于患者术后的恢复；(3)术后对患者肱骨大小结节的复位十分重要，不仅影响患者术后的恢复，更易导致假体位移增加，脱位率增高；(4)对有骨缺损的部位进行修补，尤其是大小结节；(5)注重术后功能锻炼，提倡早期、适量、循序渐进。

锁定钢板内固定治疗也是近期发展的一门技术，其原理是通过带锁螺钉与钢板的稳定对骨折块进行加压，从而避免了钢板的变形以及对骨面的压迫，进而保护了骨折断端的血运。Parmaksizoglu等[11]学者指出锁定钢板内固定治疗复杂肱骨近端骨折手术效果良好，临床实用价值较大。在临床实际工作中，需要注意以下几点[12]：(1)减少对软组织的剥离，避免骨折周围软组织的干扰，以免影响血运；(2)放置钢板的位置要合适，避免过高导致肩峰撞击综合征；(3)近端锁定螺钉至少5枚以上才能达到骨折的牢靠固定，且包含1～2枚肱骨距螺钉。骨质疏松应多置入螺钉，合理锁定，充分固定。

在本次研究中，置换组与内固定组在手术时间、术中出血量及一次性手术费用比较上无明显差异，说明两种手术方法在手术本身的损耗上差异不明显；经过术后随访发现，两组患者在中远期临床疗效、疼痛评分及Constant-Murley评分比较上亦无明显差异，均能达到较好的临床疗效。因此，在两种术式的选择上，更多依靠患者的个体差异。对于严重的粉碎性肱骨近端骨折患者而言，选择锁定钢板内固定治疗时存在固定困难、预后较差等缺点，容易破坏骨折周围的血运，甚至造成肱骨头坏死，因此人工肱骨头假体置换术更加可取；对于骨质相对较好的年轻患者，应采取锁定钢板内固定治疗，更容易满足患者对肩关节活动度的需求。

综上所述，人工肱骨头假体置换与锁定板治疗复杂肱骨近端骨折的手术时间、术中出血量及手术花费无明显差异，术后疗效相近，因此两种术式的选择主要依赖于手术适应证。

[1] Cai M,Tao K,Yang C,et al.Internal fixation versus shoulder hemiarthroplasty for displaced 4-part proximal humeral fractures in elderly patients[J].Orthopedics，2012，35(9)：e1340-1346

[2] Olerud P，Tidermark J，Ponzer S，et al．Responsiveness of the EQ-5D in patients with proximal humeral fractures[J].J Shoulder Elbow Surg，2011，20(8)：1200-1206.

[3] Spross C，Platz A，Rufibach K，et al．The PHILOS plate for proximal humeral fractures-risk factors for complications at one year[J].J Trauma Acute Care Surg，2012，72(3)：783-792.

[4] Tepass A，Blumenstock G，Weise K，et al．Current strategies for the treatment of proximal humeral fractures: an analysis of a survey carried out at 348 hospitals in Germany，Austria，and Switzerland[J].J Shoulder Elbow Surg，2013，22(1): e8-14．

[5] Shi HF，Xiong J,Chen YX,et al.Management of proximal humeral fractures in elderly patients with uni-or polyaxial locking osteosynthesis system[J].Arch Orthop Trauma Surg,2011，131(4)：541-547.

[6] Cadet ER，Ahmad CS. Hemiarthroplasty for three and four part proximal humerus fractures[J].J Am Acad Orthop Surg，2012，20(1)：17-27.

[7] Königshausen M，Thierbach A，Kübler L， et al．Die polyaxial- winkelstabile Platte in der Versorgung von 3-und 4-Fragment-Frakturen des Humeruskopfs: objektive Ergebnisse und Patientenzufriedenheit[J].Z Orthop Unfall，2015，153(1)：51-58．

[8] Jordan RW，Modi CS. A review of management options for proximal humeral fractures[J].Open Orthop J，2014，27(8)：148-156．

[9] Kumar GN，Sharma G，Sharma V，et al. Surgical treatment of proximal humerus fractures using PHILOS plate[J].Chin J Traumatol，2014，17(5):279-284．

[10] Tan E，Lie D，Wong MK．Early outcomes of proximal humerus fracture fixation with locking plate and intramedullary fibular strut graft[J].Orthopedics，2014，37 (9)：e822-827．

[11] Parmaksizoglu AS,Sokucu S,Ozkaya U,et al.Locking plate fixation of three-and four-part proximal humeral fractures[J].Acta Orthop Traumatol Ture,2010,44(2)：97-104.

[12] Maier D，Jaeger M，Izadpanah K,et al.Proximal humeral fracture treatment in adults[J].J Bone Joint Surg(Am)，2014，96(3)：251-261．