PCOS伴或不伴高胆固醇血症患者行体外授精胚胎指标差异分析

周 静，周 俊，李梅清，廖宏庆

（1.南华大学附属第二医院，湖南 衡阳 421001；2.衡阳南华星辉生殖健康专科医院，湖南 衡阳 421001）

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是辅助生殖技术中常见的内分泌代谢疾病，在育龄妇女中，患有PCOS的患者比例为5～10%。脂代谢障碍在PCOS患者中很常见，2010年发表的一项对PCOS患者脂质水平的Meta分析显示[1]，PCOS妇女的甘油三酯、低密度脂蛋白和非高密度脂蛋白胆固醇水平显著高于正常妇女，高密度脂蛋白(HDL)水平显著低于正常妇女。临床上PCOS患者会被建议进行脂质水平检测，往往只是为了更好的预防心血管疾病的发生。近年来，随着辅助生殖技术的发展，研究者们也将视角转向了脂质代谢与不孕的相关性研究。脂质代谢通路中HDL研究是一大热点，它通过参与胆固醇逆转运，来发挥抗动脉粥样硬化作用。HDL清道夫B类I型受体（SR-BI）在细胞水平介导脂质的选择性摄取和胆固醇的逆转运发挥重要作用[2]。研究发现雌性SR-BI敲除小鼠会发生不孕[3]。这一研究提示我们胆固醇代谢与卵子发育可能有着直接的关联。但目前对于人类胆固醇代谢与卵子及胚胎发育的相关性还知之甚少。本研究对我院行IVF助孕的PCOS患者的总胆固醇水平进行测定，根据总胆固醇水平进一步分为伴有或不伴有高胆固醇血症2个组，比较各组胚胎指标的差异。

1 材料和方法

1.1 临床资料

选取2016年1月～2017年5月就诊于南华星辉生殖健康专科医院的PCOS患者87例，无影响子宫的其他因素，排除有其他急性或慢性基础疾病，排除行ICSI助孕患者；另选同期来本院行助孕的年龄匹配的非PCOS患者263例为对照组；PCOS患者年龄22～35岁，平均（28.48±3.4）岁；对照组年龄22～34岁，平均（29.18±3.11）岁；所有受试对象均签署知情同意书。PCOS患者的诊断标准根据2003年鹿特丹标准：1.稀发排卵或无排卵；2.高雄激素的临床表现和高雄激素血症；3.卵巢多囊样改变，B超检查见一侧或双侧卵巢直径2～9 mm的卵泡≥12个和（或）卵巢体积≥10 cm3。符合上述3项中任何2项者，排除其他原因所致的月经紊乱、性激素异常、多囊卵巢、排除甲状腺功能亢进症和甲状腺功能减退。实验分组：以血清总胆固醇（COH）值是否≥5.2 mmol/L[4]将PCOS患者分为伴高胆固醇血症组（C＋PCOS组）和不伴高胆固醇血症组（C－PCOS组）,非PCOS患者组分为伴高胆固醇血症组（C＋对照组）和不伴高胆固醇血症组（C－对照组）比较各组在回收卵率(回收卵数占大于12 mm卵泡数比率)、2PN率、优质卵裂胚比率、优质囊胚比率等胚胎指标的差异。

1.2 超排卵方案

PCOS患者中30例用长效促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin-releasing hormone agonist,GnRHa，达菲林，Ipsen Pharma Biotech）长方案，57例用促性腺激素释放激素类似物短方案。非PCOS患者中181例用GnRHa长方案，82例用促性腺激素释放激素类似物短方案。GnRHa长方案为：从前一周期黄体中期开始用GnRHa，14天后监测激素与B超检查，当结果提示达到降调标准（黄体生成素LH＜3 mIU/ml,雌二醇（E2）＜30 pg/mL，孕酮P＜1 ng/mL，最大卵泡直径＜10 mm，子宫内膜厚度≤5 mm），给予促性腺激素（gonadotropin,Gn）重组人促卵泡激素（follicle-stimulating hormone，FSH，丽申宝，珠海丽珠制药）或人绝经期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG，乐宝得，珠海丽珠制药）促卵泡生长，直至卵泡成熟后停用Gn和GnRHa，用人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG，珠海丽珠制药）促排卵。GnRHa短方案为：从月经周期第2天开始给短效GnRHa，第3天加用FSH或HMG促卵泡生长，卵泡成熟后停用促性腺激素Gn和GnRHa，用hCG促排卵。

1.3 胚胎评级

取卵后72小时观察卵裂胚发育情况，优质卵裂胚的标准为卵裂球数为7～9个，碎片＜15%。取卵后120小时观察囊胚发育情况，囊胚评级按Gardner评分标准[5]，分3个指标：囊胚腔的大小，内细胞团以及外胚滋养层。根据囊胚腔的大小分为6级：1级早期囊胚：囊胚腔小于胚胎体积的1/2；2级囊胚：囊胚腔超过胚胎体积的1/2；3级完全囊胚：囊胚腔几乎占满了整个胚胎；4级扩张囊胚：囊胚体积扩大，囊胚腔扩张，透明带变薄；5级孵化囊胚：部分外胚滋养层细胞开始从透明带孵出；6级孵出囊胚：囊胚完全从透明带中孵出，脱离透明带。根据内细胞团评分：A级：细胞数多，紧密成团，突起明显；B级：细胞数较少，疏散或成群；C级：细胞数很少，难以辨别明显的内细胞团结构。根据滋养外胚层评分：A级：3级囊胚滋养层细胞≥10个，细胞连续、饱满、分界清晰；4～6级囊胚滋养层细胞≥15个，细胞连续、饱满、分界清晰；B级：3级囊胚滋养层10＞细胞数≥5个，4～6级囊胚滋养层15＞细胞数≥10个；C级：3级囊胚滋养层细胞数＜5个，4～6级囊胚滋养层细胞数＜10个；评分≥3BB的囊胚为优质囊胚。

1.4 妊娠判定

移植4周后B超见宫内孕囊为临床妊娠。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 PCOS组与对照组比较

PCOS患者与非PCOS患者的年龄、原发不孕比例、平均不孕年限匹配。与对照者相比，PCOS患者的BMI显著升高，基础FSH显著下降，基础LH值和T值显著升高，PCOS患者平均AMH水平显著升高，使用平均Gn总量显著低于对照组。见表1。

2.2 C＋PCOS组和C－PCOS组胚胎指标比较

C＋PCOS组较C－PCOS组回收卵率（77.7% vs 82.0%）和优质卵裂胚比率(50.3% vs 58.1%)显著降低(P＜0.05，2组间2PN率(63.2% vs 63.0%)、优质囊胚比率(55.3% vs 61.2%)差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3 C＋对照组和C－对照组胚胎指标比较

C＋对照组较C－对照组回收卵率（83.3% vs 88.5%）显著降低(P＜0.05,2组间2PN率（59.8% vs 62.2%）、优质卵裂胚比率（51.9% vs 55.2%）和优质囊胚比率（48.0% vs 54.4%）差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

2.4 两组发生高胆固醇血症比较

PCOS组发生高胆固醇血症的比例为27.6%（24/87）较对照组发生高胆固醇血症的比例17.9%（47/263） 升高，但两者无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨 论

高胆固醇血症的患者存在回收卵率较胆固醇正常患者下降的现象。研究者通过对SR-BI敲除小鼠卵子生长和减数分裂过程的监测，发现它们有正常的生发泡消失；然而当SR-BI敲除小鼠卵子累积过多胆固醇后，会出现自发活化，跳过MII阻滞进入原核期，无法完成正常受精从而导致不孕。该研究还发现野生型小鼠卵子在体外被给予胆固醇复合物后，卵子负载过多胆固醇，会出现与SR-BI敲除小鼠卵子类似活化现象[6]。体外卵子负载胆固醇导致成熟促进因子MPF和MAPK活性下降，胞质钙离子浓度上升，排出第二极体，进入MII后期减数分裂。这些结果提示，卵子累积过多胆固醇会诱导卵子出现早熟活化，而发育异常的卵子可能较正常卵子发生形态结构的改变，导致其在行取卵手术时不利于回收。另一项对不孕人群行IVF助孕时取卵的颗粒细胞进行SR-BI RNA表达的分析研究中发现[7]，在不孕妇女中，表达更低的SR-BI水平与更低的雌激素基线和峰值有关。这种雌激素水平的降低与患者年龄无关，而可能与基因变异有关。基因变异可能导致颗粒细胞产生较低的雌激素。该研究还发现SR-BI RNA水平较低与回收卵泡数量和受精卵数下降有关，提示回收卵泡数量和质量的下降与SR-BI RNA表达水平降低有关。高胆固醇血症患者可能由于SR-BI基因变异或其他原因导致该基因表达水平下降而影响颗粒细胞功能及卵子发育，从而导致卵子数量和质量的下降，引发不孕。

表1 PCOS组与对照组各项参数比较表

表2 C＋PCOS组和C－PCOS组胚胎指标比较表

表3 C＋对照组和C－对照组胚胎指标比较表

PCOS伴高胆固醇血症患者存在早期胚胎质量下降的趋势。一项对PCOS伴有代谢综合征的患者研究显示[8]，血清的血脂水平与卵泡液中的血脂水平之间有强关联性，血清总甘油三脂、总胆固醇水平升高，HDL水平降低的患者获得的卵泡液中也相应出现总甘油三脂，总胆固醇水平升高，HDL下降。同时脂质水平与卵泡液中部分细胞因子的表达也有相关性，接受IVF助孕的PCOS妇女是否伴有代谢综合征的卵泡液中细胞因子（G－CSF和TNF－a）的表达有显著差异。G－CSF和TNF－a水平显著改变伴随着优质胚胎比率的降低。另一项研究显示PCOS患者的血脂水平与胚胎碎片评分呈正相关[9]。提示高胆固醇血症患者可能伴有卵泡液中脂质水平的上升及G－CSF和TNF－a因子水平的改变，从而影响胚胎早期发育的质量。

PCOS患者存在更高的发生血脂异常的风险。2008年发表的一项对大样本中国人PCOS临床特点分析的研究报道有7.02%的PCOS患者伴有高胆固醇血症[10]。本研究的数据提示在不孕人群中高胆固醇血症发生率可能更高。PCOS不孕人群中发生高胆固醇血症的机率较非PCOS不孕人群上升，但尚无统计学差异，可能与样本量不足有关。

综上所述，高胆固醇血症患者在IVF/ICSI治疗周期中卵泡回收率显著下降。对于PCOS患者，高胆固醇血症会对其早期胚胎发育产生不良影响。