妊娠合并血小板减少64例临床结局及诊治体会

孙 梦，黄春燕

（江南大学附属医院妇产科，江苏 无锡 214000）

妊娠合并血小板减少是妊娠期常见的合并症之一，其发病率约为7-12%[1]。根据血小板计数水平可分为妊娠合并轻度血小板减少（50～100×109/L）、中度血小板减少（20～50×109/L）及重度血小板减少（＜20×109/L）。相关研究及临床经验均表明，血小板计数的明显降低可在分娩过程中造成产妇产时产后出血、贫血，新生儿颅内出血，增加剖宫产率及麻醉风险，增加孕产妇及围产儿患病率及死亡率，因而受到了临床医生的广泛重视，使得妇产科医生对于妊娠合并血小板减少患者的治疗效果及母婴结局愈加关注。本文旨在探讨近几年我院收治的64例妊娠合并血小板减少患者的母婴临床结局并总结治疗经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2013年1月～2018年07月我院收治的妊娠合并血小板减少患者64例为观察组，回顾性收集其临床资料，如年龄、孕产次、合并症、分娩孕周、产时/产后出血及新生儿预后情况。随机选择同期入院分娩的64例血小板计数正常孕妇为对照组。

1.2 诊断标准

PT诊断：血小板计数＜100×109/L为血小板减少，有凝血功能障碍除外。将纳入病例按照血小板计数水平分为重度：血小板计数 ＜20 x10^9组、中度：血小板计数20～50×109组、轻度：血小板计数＞50～109组。比较不同组间及其与对照组间母婴结局的差异。

1.3 观察指标

阴道分娩24小时内出血量超过500 ml，剖宫产分娩24小时内出血量超过1000 ml视为产后出血，新生儿出生时阿普加评分≤7分视为胎儿窘迫。

1.4 统计学分析

采用统计软件SPSS 18.0进行分析，计数资料以（n/%）表示，采用x2检验进行分析，计量资料采用t检验，以表示，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况

两组产妇在年龄、孕周、孕次、产次、既往剖宫产史方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但观察组合并产前贫血、产后出血的发生率显著高于对照组。尽管在分娩过程中两组患者在血红蛋白丢失量、产前/产后血小板计数、早产发生率方面差异也存在统计学意义（P＜0.05），但新生儿窘迫的发生率并无显著差异（P＞0.05）（见表1）。

表1 两组患者一般临床资料对比

表1 两组患者一般临床资料对比

临床资料 观察组（n=64） 对照组（n=64） t/x2 P值年龄（岁） 28.85±3.67 27.68±3.15 1.95 ＞0.05孕周（周） 37.27±3.46 38.14±2.34 1.66 ＞0.10孕次（次） 1.81±1.26 1.76±1.15 0.24 ＞0.5产次（次） 1.03±0.98 1.08±0.67 0.31 ＞0.5剖宫产史（n/%） 43.75 50.00 0.25 ＞0.5产前贫血（n/%） 59.37 9.38 17.73 ＜0.005产前血红蛋白（g/l） 109.34±12.35 120.27±5.57 6.99 ＜0.001分娩前后血红蛋白变化值（g/l） 8.34±8.96 5.03±4.58 2.65 ＜0.01产前血小板（*10^9） 73.50±16.77 136.00±7.98 26.88 ＜0.005产后血小板（*10^9） 92.36±37.16 167.00±15.75 16.14 ＜0.005早产（n/%） 9.38 4.69 0.51 ＞0.25产后出血（n/%） 9.38 6.25 0.22 ＞0.5新生儿窘迫（n/%） 10.94 7.81 0.18 ＞0.5

在64例妊娠合并血小板减少患者中，剖宫产共计44例(68.75%)，其中瘢痕子宫28例(43.75%)，妊娠期肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP)6例(9.38%)，妊娠高血压综合征9例(14.06%)，妊娠期糖尿病8例(1.25%)，胎膜早破9例(14.06%)。剖宫产分娩者中无人发生产后出血。顺产分娩的20例患者中共出现6例产后出血，均为经产妇，其中一例为双胎妊娠。

妊娠合并轻度血小板减少患者共58例，妊娠合并中度血小板减少患者仅6例。后者剖宫产率及新生儿不良结局的发生率明显高于前者，但差异无统计学意义，可能跟样本数偏小有关。不同分娩方式在轻、中度妊娠合并血小板减少患者的产后出血发生方面存在一定影响，尤其在轻度血小板减少患者中，阴道分娩产后出血的发生率显著高于剖宫产者（P＜0.05）（见表2）。

表2 不同程度的血小板减少患者分娩方式及母婴不良结局对比

由表3可知，对照组中阴道分娩率为75%，显著高于观察组（31.25%），且对照组产后出血率、早产/胎窘率均为6.25%，均低于观察组（9.38%，20.31%）（P＜0.05）。根据x2检验，观察组与对照组中经阴道分娩的母婴不良结局发生率存在统计学差异（P＜0.05），而经剖宫产分娩的母婴不良结局发生率无显著差异（P＞0.05）。

表3 观察组与对照组分娩方式及母婴结局对比

3 讨 论

妊娠合并血小板减少是一种常见的妊娠期血象异常，常常合并不同程度的贫血[2]。常见原因包括妊娠相关性血小板减少（pregnancy-associated thrombocytopenia,PAT）、妊娠期高血压综合征（PHD）、妊娠合并特发性血小板减少性紫癜（ITP）、巨幼细胞性贫血（MA）、再生障碍性贫血（AA）等[3]。PAT的诊断：妊娠时首次发现血小板计数＜100×109/L，抗血小板抗体阴性，孕前无血小板减少病史，肝肾功能及其他临床指标凝血时间等均正常，无明显出血症状[3]。相关研究表明，血小板抗体阳性率随妊娠次数的增加而增加[4]。本研究中仅一例妊娠合并中度血小板减少的初产妇血小板抗体阴性，其余患者均未进一步检查相关抗体，因此对于ITP的诊断证据并不充分。几乎所有孕妇在产后均出现血小板上升，考虑单纯妊娠期血小板减少者居多，并于结束妊娠后病情迅速好转。

对于妊娠合并不同程度的血小板减少患者，其分娩方式的选择除了受前次妊娠分娩方式的影响以外，临床医生及患者更倾向于选择剖宫产以规避产妇出血风险及新生儿颅内出血，尤其对于存在妊娠合并症孕妇[5]。本研究人群中剖宫产率为68.75%，经剖宫产分娩的患者无一例出现产后出血，表明剖宫产对于妊娠合并血小板减少患者更安全有效。经阴道分娩患者产后出血率明显高于剖宫产者，除了血小板因素，还可能与阴道分娩造成的软产道裂伤、宫缩乏力等因素有关[6]。但本研究纳入人群数偏少，不排除存在样本误差。

与同期健康对照组相比，我院收治的妊娠合并血小板减少患者中经顺产分娩的母婴不良结局的发生率更高，与既往研究结论一致。而两组人群中选择剖宫产分娩的患者不良母婴结局的发生率无明显差异。因此可以认为剖宫产较阴道分娩更安全。

对于妊娠合并血小板减少的治疗，目前尚无适合孕期应用的特效药，在临床实践中多根据患者血小板下降的水平选择合适的治疗方案：对于PLT＞50×109/L者，一般无需实施特殊治疗，但应密切监测其PLT 水平变化[7]；对于PLT 处于20～50×109/L者，可行提高血小板治疗，治疗方案包括治疗原发病以及应用糖皮质激素、人免疫球蛋白或升血小板制剂等[8]。本研究中约2/3的妊娠合并中度血小板减少的患者采取了丙球蛋白、甲强龙或术中术后输注血小板治疗，其中仅一例双胎妊娠经产妇在顺产分娩后出现宫缩乏力导致的产后出血，其余均选择剖宫产终止妊娠。对于PLT＜20×109/L者，则需跟据病情及实际孕周选择择期终止妊娠[9]。研究表明，妊娠合并重度血小板减少患者出现产后出血及围生期死亡、早产风险相对较高[10]。剖宫产较阴道分娩更安全，建议首选剖宫产分娩[11-12]。我院近年来未收治此类重度血小板减少患者，缺乏相关临床数据。

综上所述，妊娠合并血小板减少的治疗主要是积极寻找病因，合理处理妊娠合并症及并发症，预防产后出血。孕期需密切观察血小板变化情况，必要时给予免疫球蛋白、糖皮质激素和（或）输注血小板治疗。在分娩时权衡利弊，选择合适的分娩方式，改善母婴预后。