频发室性早搏动态心电图分析

孙玉芬

摘要：目的 通过动态心电图对频发室性早搏进行分析，探讨器质性心脏病患者出现病理性室性早搏时发生恶性心律失常的预测价值。方法 选取我院57例频发室性早搏患者采用动态心电图监测，其中41例有器质性心脏病，16例无器质性心脏病。结果 57例患者中室早总数>4万次2例，3～4万次5例，2～3万次16例，1～2万次34例；白天相对多者20例，夜间相对多者13例，昼夜均衡者24例；Ⅱ级32例，Ⅲ级11例，Ⅳa 7例，Ⅳb 5例，Ⅴ级2例。心脏病组在室性心律失常的基础上伴有房性早搏19例，复杂性室上性心律失常8例，左前分支传导阻滞3例，室内双束支传导阻滞2例，7例患者伴有缺血性ST-T改变。结论 室性早搏严重程度主要取决于室性早搏产生的基本原因、全身情况、心功能状态、室早产生的性质以及室早以外的复杂心电图变化，及早发现心源性猝死潜在因素，有助于采取有力治疗措施。

关键词：室性早搏；动态心电图；心脏病

中图分类号：R541.7 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）26-0173-03

Abstract：Objective To investigate the predictive value of malignant ventricular arrhythmia in patients with organic heart disease by dynamic electrocardiogram（ECG）analysis of frequent ventricular premature beats.Methods 57 patients with frequent premature ventricular contractions in our hospital were monitored by dynamic electrocardiogram.Among them，41 had organic heart disease and 16 had no organic heart disease.Results In 57 patients，the total number of ventricular premature>40 thousand times in 2 cases，3～4 million times in 5 cases，2～3 million times in 16 cases，1～2 million times in 34 cases；There were 20 patients with relatively more daytime，13 patients with relatively more nighttime and 24 patients with daytime and nighttime balance.There were 32 cases of grade Ⅱ，11 cases of grade Ⅲ，7 cases of Ⅳa，5 cases of Ⅳb and 2 cases of class Ⅴ.On the basis of ventricular arrhythmia，the heart disease group was accompanied by 19 cases of atrial premature beats，8 cases of complex supraventricular arrhythmias， 3 cases of left anterior branch block，2 cases of indoor double bundle branch block，7 cases Accompanied by ischemic ST-T changes.Conclusion The severity of ventricular premature beats mainly depends on the basic causes of ventricular premature beats，the general condition，cardiac function，the nature of ventricular premature beats，and the complex ECG changes outside the chamber.Early detection of the potential factors of sudden cardiac death can help to take effective treatment measures.

Key words：Ventricular premature beat；Dynamic electrocardiogram；Heart disease

室性早搏（ventricular premature beat，VPB）或室性期前收缩简称室早，是临床上常见的一种自主性异位心律失常，其发生人群广泛，包括健康人群和各种心脏病患者，也是诱发室性心动过速和心室颤动的重要原因之一。频繁的室性早搏也可诱发心绞痛的发生。常规心电图是诊断心律失常的基本方法，因只能记录有限的一段时间，不能排除其它时间出现心律失常。本文对57例频发室性早搏患者采用动态心电图（DCG）进行监测，以探讨病理性室早的特点及临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择我院2014年1月～2016年12月动态心电图检查频发室早的患者57例，其中男35例，女22例；年龄25～81岁，平均年龄（53±1）岁。多数受检者有不同程度的胸闷、心前区不适、头晕、乏力，自诉有心脏漏跳感，少数患者无自觉症状。根据临床症状、体检、实验室、X线胸片、心脏超声以及無创性心功能检查等结果，将受检者分为心脏病组和非心脏病组。心脏病组41例，其中冠心病22例（含陈旧性心肌梗塞1例），心肌炎9例，扩张型心肌病2例，预激综合征1例，高血压性心脏病4例，风湿性心脏病2例，心力衰竭1例。非心脏病组16例。所有受检者检查前均未接受洋地黄或抗心律失常等药物治疗，无电解质紊乱。endprint

1.2方法

全部病例采用美国DMS公司生产的MEI.GAO.YIECGLAB型心电工作站动态心电图分析系统，十二导联同步记录连续监测23～24 h。患者详细记录活动日记和有关症状，供分析时参考。室早严重程度根据Lowm分级法：0级：无室早；Ⅰ级：室早<30次/h；Ⅱ级：室早≥30次/h；Ⅲ级：多形性室早；Ⅳa级：成对、连发的室早；Ⅳb级：≥3个连发的室早（短阵室速）；Ⅴ级：RonT室早。

1.3统计学处理

采用SPSS10.0软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，统计分析用t检验，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1室早频度、发生情况及分级

2.1.1室早频度和发生情况 按室早频度划分：>4万次2例，3～4万次5例，2～3万次16例，其余34例均为1～2万次。检出57例室早最多者达52100次/24h（含短阵室速），平均16095次/24h。室早发生情况，见表1。

2.2室早频率昼夜变化

白天相對多者20例（35.09%），夜间相对多者13例（22.81%），白天明显多于夜间（P<0.05），昼夜频率均衡者24例（42.11%）。

2.3伴有其它心电图异常

在室性心律失常的基础上心脏病组41例中伴有其它心电图异常32例，包括房性早搏19例（其中频度≥100次/24h有9例），复杂性室上性心律失常者8例，左前分支传导阻滞3例，室内双束支传导阻滞2例，缺血性ST-T改变7例。5例患者伴有2种及以上心电图变化。非心脏病组16例中伴有房性早搏5例，频度1～16次/24h，且无复杂性室上性心律失常、传导阻滞及缺血性ST-T异常变化。与心脏病组差异有极显著性﹙χ2=53.26，P<0.001﹚。

3讨论

室性早搏是在窦性激动尚未到达之前由心室中任何部位起搏提前发出冲动引起心室除极，是常见的心律失常之一，其意义及预后一直为人们所关注。室早本身对血液动力学影响不大，主要危险在于其引起室速、室颤导致心源性猝死[1]。Lown分级标准认为，级别越高，其病理性的可能性越大，预后越差[2]，但此方案多用于急性冠脉综合征等急性缺血时发生的室性早搏的危险程度分级。动态心电图检测中显示出来的室早次数异常只能说明患者的心电活动异常，如果要证明这种心电活动异常具有病理意义则需与临床诊断结合[3]。其预后主要取决于患者室早产生的基本原因、全身情况、心功能状态以及室早产生的性质等。

本组资料中，心脏病组与非心脏病组频发室早数量无显著差异，说明室早频率与其严重程度及危害性不成正比。不能作为病情严重程度的标准，其临床意义应视心脏基础疾病严重与否至关重要，是否有器质性心脏病是判断室早预后的主要依据。同样级别的室早，若发生于健康人则临床意义不大，预后较好；若发生于器质性心脏病伴有心功能失代偿，血液动力学不稳定者，室性心律失常是高危因素[4]。因此，对冠心病、急性心肌梗赛、心肌病、充血性心力衰竭及其他病理状态出现的室早应积极控制，以防致命性室性心律失常的出现，以减少心源性猝死的发生。

室性早搏使心室肌在未能充盈足够的血液时就进行收缩，所以心室排出的血量较正常少，因而与早搏相应的那次脉搏也较弱。但在早搏收缩后，往往有一较长的间歇，心室内的储血量较正常为多。室早是否引起症状，则应根据其发生的频率及患者的敏感程度而定。有些患者室早很频繁却毫无自觉症状，有些人甚至每有一次早搏亦感觉心脏有偶然暂停感，他们感觉到的往往是室早以后的代偿间歇，因而自诉心脏有漏跳或是感到代偿间歇后较强的心脏收缩感。若室早过于频繁，有些患者可感到心慌、头晕、眩晕或心前区不适感等。上述症状往往在人们休息或入睡前发生，这是由于早搏在这些情况下发生时由于人们此时的注意力未受到外来干扰，容易感觉到早搏的发生[5]。

室性早搏临床分为功能性和病理性两大类，功能性室早往往不需要应用药物治疗，而病理性室早如不及时发现并予积极治疗即以引发心源性猝死。病理性室早诊断标准为：QRS波幅<10 mm，时间>0.14 s，QRS波边缘可见明显的切迹，T波对称高尖改变[6]。

动态心电图对检出室早和伴有其它心电图的变化具有独特作用。ST段偏移可提示有心肌缺血及反映其严重程度，因心肌缺血而发生早搏，可诱发心绞痛。若患者在发生急性心肌梗塞后出现室性早搏，由于这时心肌的电稳定性及室颤阈值降低，则可能是严重的阵发性室性心动过速的预兆，甚至是心室颤动的预兆，因此必须及时进行有效治疗。过于频发的室性早搏在不同程度上加重了心脏负担，少数患者也可因此诱发或加重心力衰竭。本组资料中，心脏病组多数伴有室早以外的其它复杂心电图变化，而非心脏病组仅有少数病例伴有偶发性房性早搏，充分说明室早以外的心电图改变对判断器质性心脏病有重要的临床意义。

心率变异性（HRV）是指每搏心动周期的差异性，是一种重复定量评价心脏自主神经功能的独立指标，在临床心血管疾病中得到广泛应用[7]。HRV的降低与室性心律失常及猝死的增加有关[8]。

RonT型室早是指室性早搏落在前一个QRS-T波的T波之上，容易引起恶性室性心律失常，是一种危险信号，在Lown分级中危险级别最高，但在临床应用时需注意是否伴有急性心肌缺血现象，还要分析只有R波“on”在T波的心室易损期具有较高危险性。心室易损期是指T波上升支到达顶点前0.02～0.03 s的一段时间，此时期的心室复极不完全，易于反复激动，异位激动落在此处容易诱发严重的心律失常[9]。因此，RonT型室早即使发生于非器质性心脏病患者中，其危险程度也高，预后差，应引起临床上充分重视。

大部分患者的室早都发生在白天，主要影响因素可能是交感神经在白天张力较高，心率较快，血液中的激素水平明显升高，以及心肌组织对儿茶酚胺较敏感有关。相反，夜间发生室早的患者较少，影响因素可能是交感神经张力低，活动减少及心脏负荷下降等有关[10]。多源性室早在临床上多见于心肌梗塞后，洋地黄类药物中毒，低血钾，心肌病等严重心肌损伤，其意义应结合临床其他因素而定。某些情况下也是出现室性心动过速，甚至心室颤动等严重后果的先兆。

动态心电图作为一种临床上常用的无创性检查方法，有助于监测到室早的频度、形态等变化。器质性心脏病患者，依据其出现的室早进行室早指数分析，可评估室早的性质及预后[11]。动态心电图24 h连续记录可受到多种因素影响，故在判定所记录的心电图时应结合受检者活动日记并全面结合临床资料进行综合分析。客观评估基础疾病的严重程度与室早的因果关系，以便于及早发现心源性猝死的潜在危险因素，有助于采取有力的治疗措施。

参考文献：

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[7]史松，王艳红，易金玲.频发室性早搏动态心电图分析[J].航空航天医学杂志，2013，24（3）：317.

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[11]秦孝智.170例24小时万次以上室性早搏动态心电图分析及其临床意义[J].吉林医学，2011，32（20）：4112.

编辑/杨倩endprint