叙事医学视角下的“平行病历”在《医学伦理学》教学中的培养研究

孙咏莉

摘要：本文研究从叙事医学视角书写的平行病历可以促进医学生职业精神的培养，以改善目前紧张的医患关系。同时，鼓励医学生写平行病历，可以培养他们的共情能力和沟通能力，是医学教育的一个改革探索方向。

关键词：叙事医学；平行病历；医学职业精神；医患关系

中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）26-0001-02

“平行病历”这一创新源自美国哥伦比亚大学长老会医院的内科医生丽塔·卡蓉（Rita Charon）叙事医学的新思维。所罗门认为，平行病历是医生叙事的一种，是临床工作中诊疗常规指导下的标准病历之外的关于患者生活境遇的“影子病历”，是一段“临床札记”或“医生手记”。它要求医生用自己的语言来见证、书写患者的疾苦和体验，继而通过小组讨论来交换对患者疾苦的理解和对自我诊疗行为的反思，目的是训练医学生的反思与批判性思维，由此来强化“以患者为中心”、“医者以慈悲为怀”、“治疗与照顾并重”等医学职业精神。为与传统的标准病历区分，这样一份饱含个性体验与灵性反思的病历被称为“平行病历”。平行病历的撰写倡导我手写我见，我手写我感，我手写我思。

1叙事医学理念的引入

叙事医学又称基于叙事的医学，由卡蓉在2001年提出，是为了反驳冷漠的基于客观数据的医学，目的在于调整日益紧张失信的医患关系，聆听被科学话语所排斥的患者声音，同时作为一种实践理性干预患者的治疗或康复，从另一种视角为生物医学伦理学提供实践基础[1]。叙事医学的核心内容在于建构临床医生的叙事能力，拥有叙事能力的医生，意味着能够倾听患者的叙事、想象患者的境遇、理解他们的痛苦、尊重他们的选择。

叙事医学在实践中强调医生要倾听患者叙事，并帮助或替患者建立一个关于自己疾病的叙事，这是一个邀请患者参与治疗的过程。阿瑟·克雷曼和沙夫提倡医生在治疗活动中，应该了解患者独特的解释模式[2]。据美国医学院协会统计，2009 年被调查的125所医学院校中，有59所将某种形式的叙事医学作为医学生的必修课[3]。在美国哥伦比亚大学医学院，医学生书写平行病历已有10多年的历史，长期实践发现，医学生可以从平行病历中寻找新的临床医学感悟，对于和谐医患关系也大有裨益。2010年，加拿大也进行了一项有关平行病历的研究，有11位住院医师参加，结果显示平行病历对医学生自己也有疗伤作用[4]。越来越多的医学从业者认识到叙事和叙事能力对医疗过程的重要性，叙事医学已经成为国外人文医学研究的热点。而我国鲜有从叙事医学角度进行的相关研究。以叙事医学为主题词，文献检索发现35篇文章，其中，郭莉萍探究了文学与医学的发生发展史，及其转向叙事医学的过程和缘由[5]。张新军和管燕认为叙事医学是医学人文研究的新视角[6]。余运西发现，叙事医学可以用来改善紧张的医患关系[7]。韩启德、凌峰和王一方等人认为，叙事医学能够弥合技术与人性之间的鸿沟，丰富人类对生死、疾苦的理解和认知，也能为紧张的医患关系“松绑”。在叙事医学的实践层面上，首都医科大学宣武医院神经外科率先“吃螃蟹”，医生们尝试撰写两份病历：一份是冰冷的科研病历，一份是温暖的叙事医学病历。其他医院的实践还未见报道。

综上所述，国内外相关研究表明，国内关于平行病历的研究尚属浅尝辄止。有学者认为，医疗文书的标准化，带来了临床医学诊察的空壳化。而平行病历能够唤醒人们去洞察生理症状背后的心灵意义层面，具有挑战“程式化书写”的现实意义。此外，从人文视角书写的平行病历还可以促进医学生职业精神的培养，重塑医患信任，并改善目前紧张的医患关系。

2叙事医学对于医学教育的重要意义

2.1叙事医学的目的

叙事医学通过将叙事医学理念引入医患交往层面，分析医务人员在诊疗工作中运用的叙事技巧和叙事能力，观察诊疗中患者的叙事行为，通过对医患双方诊疗过程中叙事表现的分析，了解有效的医患沟通需要什么样的叙事能力，归纳出影响医患成功交流的叙事因素，从而增进医患沟通，以构建和谐信任的医患关系。

叙事医学为医务人员提供了一个全方位了解患者疾病的框架，可以为疾病的认知提供有价值的参考和启发。同时也提供了一种重要的医患沟通模式，使医务人员能够在循证医学的大背景下考虑到每个患者的独特性，契合了以患者为中心的医学实践的需求，对重建以敬畏、悲悯、感恩、利他为基线的和谐互信的医患关系起到了重要的影响作用。

2.2叙事医学的主要内容

2.2.1医学的特殊性质决定了患者必须信任与支持医生的诊疗与判断能力，而医生则要能够倾听患者的疾病体验和关注患者的心理感受，两者具备才能够形成良好互信的医患关系基础。

2.2.2不同的疾病认知模式造成了医生和患者之间无法分享同一种病情，从而为有效地治疗疾病，构建良好的医患关系造成了障碍。

2.2.3在临床诊疗中，叙事医学提供的不只是一种分析医患交流的方法，更是一种复杂的疾病意义建构过程，既是医生认识和理解患者疾病和生活的一种方式，也是医生不断地进行反思，由此来强化以患者为中心、以慈悲为怀、治疗与照顾并重等职业价值精神理念。从这一点出发，叙事医学是医生和患者都需要的一种新的医学理念和方法。

2.3撰写平行病历的必要性

患者的疾病经历存在多层次、多向度的疾病表征和想象。而目前的医学病历定格在客观的生物学改变的描述层面，完全忽视主观的、主体的情感、行为、心理、社会适应方面的变化，容易造成对疾病全貌的遮蔽和歪曲。王一方认为，当下的标准病历其实是一份不完整的病历，只会将诊療思维引向单纯生物学模式 。而这种生物医学模式早已受到学者的诟病，提出了新的生物-心理-社会医学模式。电子病历制度的推行，带来了临床信息采集程序与医疗文书的标准化，但也带来了临床医学诊察的空壳化，将“我的疾病”变成“我们的疾病”，将“写病历”变成“粘贴病历”。此外，标准化的、面面俱到、整齐划一的病历已经没有多少有价值的信息，许多疾病的资讯缺乏扎实的临床问诊和体检基础，而且文本篡改容易，不留痕迹。对医务人员来说，这种机械的粘贴复制工作也另其感到枯燥乏味。在这种背景下，许多学者开始倡导医务人员书写平行病历，也即医学人文病历。endprint

3叙事医学理念如何介入医学教育

在卡蓉的叙事医学中，叙事方法有精细的阅读和反思性写作。目的是让医生与病中的患者实现“共情”，同时不断地反思、优化医生的诊疗思维，实现职业自省，发扬医学职业精神。

笔者在首都醫科大学教授医学伦理学课程，因此，对医学生撰写平行病历的培养，是在医学伦理学课上进行。实践环节要求医学生为同一位患者准备两份病历：一份是标准病历，记录患者主诉及检查、检验数值与治疗方案；另一份是人文平行病历，由医学生书写患者的故事以及自己的观察与对患者痛苦的理解。医学生的眼里呈现出两组不同的征象：第一组是客观的、被观察的生理、病理指征，是对疾病生物学证据的收集、分析与干预；第二组则是主观的、感性的、人文的，深度挖掘患者的疾痛故事中包含着的、社会所赋予的个人角色、疾病的体验和情绪反应，疾病隐喻的意义，与所隐含的观念、信仰。

实践过程中发现，平行病历可以让医学生放弃坚硬的他者立场，部分进入患者的角色，让医学生对病中境遇有更深入的了解和体验，由此改变单纯的技术主义的决策姿态。此项实践提供了一种重要的医患沟通模式，使医学生能够在循证医学的大背景下考虑到每个患者的独特性，契合了以患者为中心的医学实践的需求，对构建和谐信任的医患关系起到了重要的影响作用。因此，本研究具有重要的理论和现实意义。

4结论

平行病历的意义不在于否定生理症状的事实，也不是要众人漠视医疗的功能，而是为了唤醒人们去洞察生理症状背后的心灵意义层面，重新体会患者的疾痛体验以及两者之间的平行关联。在当前的情况下，鼓励医学生写平行病历，是为了培养他们的共情能力和沟通能力，也是医学教育的一个改革探索方向。相信在不久的将来，突出人文关注的平行病历将在我国临床医学界引起重视，吸引更多的医学院校和医生参与其中。

参考文献：

[1]阿瑟·克莱曼.方筱丽译.疾痛的故事：苦难、治愈与人的境况[M].上海：上海译文出版社，2010：19.

[2]Charon Rita.郭丽萍译.叙事医学：尊重疾病的故事[M].北京：北京大学医学出版社，2015：13-17.

[3]郭莉萍.从文学与医学到叙事医学[J].科学文化评论，2013， 10（3）：5-22.

[4]余运西.从床边教学到床边叙事，北京大学人民医院人文（平行）病历教学尝试[N].健康报，2012-07-06（5）.

[5]杨晓霖.医学与叙事的互补：完善当代医学的重要课题[J].医学与哲学，2012，454（6A）：12-14.

[6]凌锋.论医疗实践中的人文关怀[J].医学与哲学，2010，31（1A）：23-25.

[7]王一方.临床医学人文：困境与出路-兼谈叙事医学对于临床医学人文的意义[J].医学与哲学，2013，482（9A）：14-18.

编辑/李桦endprint