“二胎”政策实施前后剖宫产情况变化研究

郑江丽　鲍春玉　冷雯

摘要：目的 探讨“单独二胎”、“全面二胎”政策实施前后剖宫产情况的变化。方法 选择2013年3月～2014年2月在本院分娩的共3474例产妇，为二胎政策前A组； 2014年3月～2015年2月为单独二胎政策后在本院分娩的共4015例产妇，为单独二胎政策后B组；2016年3月～2017年2月在本院分娩的共4315例产妇，为全面二胎政策后C组，对其分娩情况进行回顾性分析，观察剖宫产率和剖宫产指征的变化。结果 “单独二胎”和“全面二胎”政策后剖宫产率均较政策前明顯下降（53.14% vs 44.18%，P<0.05；53.14% vs 42.36%，P<0.05），尤其是初产妇的剖宫产率下降显著（53.78% vs 43.43%，P<0.05；53.78% vs 39.62%，P<0.05；43.43% vs 39.62%，P<0.05），而经产妇的剖宫产率在政策前后比较差异无显著性。剖宫产适应症中，社会因素所占比例显著下降（14.35% vs 11.44%，P<0.05；14.35% vs5.80%，P<0.05；11.44% vs5.80%，P<0.05）；母体因素所占比例显著升高（24.16% vs 29.65%；29.65% vs 40.01%，P均<0.05）。结论 “二胎”政策的实施对人们的生育观念产生了一定的影响，从而影响了人们分娩方式的选择，降低了初产妇的剖宫产率，借机该政策的实施，全社会共同努力，进一步控制剖宫产率，促进自然分娩，促进母婴健康。

关键词：剖宫产率；剖宫产指征；“单独二胎”政策；“全面放开二胎”政策

中图分类号：R169 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）26-0057-03

Abstract：Objective To explore the changes of cesarean section before and after the implementation of the"second single child"and"comprehensive child"policies.Methods A total of 3474 mothers who gave birth in our hospital from March 2013 to February 2014 were selected as group A before second child policy.In March 2014 ～2015 year in February as a separate two-child policy after a total of 4015 cases of maternal in our hospital，as a separate two-child policy after B group；March 2016 ～2017 year in February a total of 4315 cases of maternal in our hospital，for the comprehensive two-child policy after C group，on the condition of delivery were analyzed retrospectively，observation of cesarean section and cesarean section sarean indication changes.Results "Second child alone"and"comprehensive child policy after cesarean section were significantly decreased before the policy （53.14%vs44.18%，P<0.05；53.14%vs42.36%，P<0.05），especially at the beginning of the cesarean section rate decreased significantly（53.78%vs 43.43%，P<0.05；53.78%vs39.62%，P<0.05；43.43%；vs39.62%，P<0.05），but no significant difference between before and after the policy after the cesarean section rate in cesarean section indications， the social factors accounted for ratio decreased significantly（14.35%vs11.44%，P<0.05；14.35%vs5.80%，P<0.05； 11.44%vs5.80%，P<0.05）；accounted for a significantly higher proportion of maternal factors （24.16%vs29.65%；29.65%vs40.01%，P< 0.05）.Conclusion The implementation of"two child"policy has a certain influence on the concept of fertility，which affects people choose the way of delivery，reduce maternal cesarean section，to the policy.The whole society should make joint efforts to further control the cesarean section rate， promote natural childbirth， and promote maternal and child health.endprint

Key words：Cesarean section rate；Cesarean section indications；"Separate two child" policy；"Comprehensive liberalization of second child" policy

我国剖宫产率的逐年增高已经严重影响到广大孕产妇及新生儿的健康和生命。十八届三中全会决定实施“单独二胎”的生育政策[1]，江苏省自2014年3月28日起正式施行该政策，2016年3月28日起又实行了全面放开二胎政策，二胎政策的放开对我国孕产情况的影响如何，如何应对这种影响、更好地提供优质科学的产科服务是目前亟待广大产科工作者解决的问题。本文对我院在单独二胎政策、全面二胎政策前后住院分娩的11804例孕产妇分娩情况进行分析，探讨如何在新政策下控制剖宫产率，促进自然分娩。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2013年3月～2014年2月在本院分娩的共3474例产妇，为二胎政策前A组，初产妇2895例，经产妇579例（16.67%）；2014年3月～2015年2月为单独二胎政策后在本院分娩的共4015例产妇，为单独二胎政策后B组，初产妇3143例，经产妇872例（21.72%）；2016年3月～2017年2月在本院分娩的共4315例产妇，为全面二胎政策后C组，初产妇2804例，经产妇1511例（34.86%）。

1.2方法

对上述病例资料进行剖宫产率及各种剖宫产指征进行回顾性分析，统计相关的构成比及率，并进一步进行分析。

1.3统计学方法

应用SPSS 19.0版统计学软件。调查数据用率表示，行？字2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

两组孕妇分娩年龄、分娩孕周等方面均无统计学意义P>0.05。手术方法均为子宫下段剖宫产。

2.2剖宫产率的比较

三组总剖宫产率，A组和B组差异有统计学意义（P<0.05），A组和C组差异有统计学意义（P<0.05），B组和C组差异无统计学意义；A组和B组初产妇剖宫产率差异有统计学意义（P<0.05），A组和C组初产妇剖宫产率差异有统计学意义（P<0.05），B组和C组初产妇剖宫产率差异有统计学意义（P<0.05），见表1。二胎政策后剖宫产率明显下降，初产妇剖宫产率下降明显，特别是二胎政策全面放开后初产妇的剖宫产率下降更显著，但三组经产妇剖宫产率的比较差异无统计学意义。

2.3剖宫产指征的比较

2.3.1剖宮产各指征及诊断标准 参照曹泽毅主编的《中华妇产科学》（临床版），将剖宫产的适应证分为四类：①胎儿因素：臀位、胎儿窘迫、巨大儿、胎儿生长受限、羊水过少、双胎等。②母亲因素：各种妊娠合并症及并发症如重度子痫前期、瘢痕子宫、胎膜早破、过期妊娠、前置胎盘、胎盘早剥等。③头盆因素：相对性头盆不称、骨盆异常、产程异常、胎头位置异常等。④社会因素：高龄初产、脐带绕颈、珍贵儿及无明确医学手术指征而孕妇及家属要求剖宫产者。

2.3.2政策前与政策后比较 剖宫产四类适应证的构成比分布发生了变化，母体因素所占比差异有有统计学意义，表现为随着二胎政策的逐步放开，母体因素所占比逐渐上升，P<0.05；社会因素所占比率差异有显著性，表现为随着二胎政策的逐步放开，社会因素所占比逐渐下降，P<0.05；胎儿因素在B组和C组的差异无统计学意义，A组和B组的差异有统计学意义，P<0.05，A组和C组的差异性有统计学意义，P<0.05，提示二胎政策后胎儿因素剖宫产的比率是下降的。头盆因素所占比在三组中差异无统计学意义，见表2。

3 讨论

十八届三中全会通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》提出了“坚持计划生育的基本国策，启动实施一方是独生子女的夫妇可生育两个孩子的政策”，又出台了全面放开二胎的政策[1]。政策实施后对于我国改善人口结构比例失衡的现状、缓解社会保障制度的压力、减缓人口老龄化速度都有着积极作用，在人口持续稳定发展上有着重要的意义[2]。受政策影响，人们的生育观发生了改变，也给产科工作带来了系列变化。我国剖宫产率持高不下，不仅仅是个医学问题，更是个社会问题。如今在新的人口政策下，如何控制剖宫产率，保障母儿安全，是当前产科医务工作者面临的巨大挑战。

3.1 “单独二胎”政策的影响

“单独二胎”政策的开放给产科工作带来一系列的影响，一定程度上可促进剖宫产率的下降，引起剖宫产指征的变化。我院系三级甲等医院，外院转诊有妊娠合并症及并发症的孕产妇较多，对无医学指征剖宫产控制严格，二胎政策实施前平均剖宫产率在50%左右。根据我院临床资料表明，二胎政策后，剖宫产率明显下降；特别是全面放开二胎政策后，剖宫产率下降更为显著。主要表现为初产妇剖宫产率的下降，经产妇的剖宫产率的变化无统计学意义。观察剖宫产四类适应证，社会因素显著下降，母体因素显著升高。社会因素里主要是孕妇生育观念的改变，直接导致了分娩方式的改变，更多的人愿意尝试阴道分娩，为生二胎做准备。

3.2政策后剖宫产率下降的原因分析

二胎政策后，愿意阴道试产的产妇增多，社会因素剖宫产者显著下降。很多生育年龄的妇女提出了生育二胎的要求，生育二胎形成了一定社会氛围。孕妇对分娩方式的选择，主要受妇女和亲戚朋友因素影响；而建卡、住院分娩期主要受医生的建议和周围孕产妇选择的分娩方式的影响。社会媒体宣传阴道分娩好处、家庭朋友相互之间影响、周围孕产妇的选择、产科医生的建议、使孕产妇更加理性地对待分娩方式的选择。很多孕妇看到阴道分娩的好处，尤其是有初次阴道分娩史，再次阴道分娩时经产妇产程时间短，产道损伤小，产后恢复快。而既往剖宫产的产妇再次妊娠，她们发生瘢痕妊娠、前置胎盘、胎盘植入、产前产时产后出血几率远远高于阴道顺产者。所以，有更多的产妇愿意选择阴道分娩。endprint

3.3借机“二胎”政策，进一步控制剖宫产率

“二胎”政策后剖宫产率有所下降，但目前的数据提示，仍然有使剖宫产率进一步下降的空间。

3.3.1开展孕前、孕期宣教和保健，进一步促进自然分娩。通过各种媒介，进行公益广告宣传，提升社会整体对生育方式的认识。必须加强孕前、孕期教育，强调顺产益处，宣传剖宫产弊端，尤其强调对再次生育的不利影响，使育龄期妇女建立顺产更符合自然规律的信念。对已怀孕的妇女，加强围产期保健，合理安排孕期饮食，控制孕妇及胎儿体重，防止巨大儿发生，及时对孕期合并症及并发症进行诊疗，减少治疗性剖宫产的发生。

3.3.2借助政策效力，运用经济手段，降低剖宫产率 对顺产及剖宫产的收费进行调控，适当增加顺产医保报销额度，提高剖宫产个人支付费用，可能促使一部分孕妇从经济角度考虑，愿意阴道试产。

3.3.3推广助产技术，加强产科医务人员的助产培训。控制待产妇入院时间，正确掌握促宫颈成熟和引产方法，推广使用各种形式的分娩镇痛、水中分娩，合理应用胎心监护仪，鼓励自然分娩，不过度干预产程，合理使用器械助产术，均有利于剖宫产率的下降。

3.3.4加强医护人员与孕产妇之间的沟通，构建医疗系统内部合理有效的社会保障和监督体系。医患之间缺乏相互理解和相互信赖的互动交流，这也是当今剖宫产率越来越高的重要原因之一。①利用手机信息、网络平台、医院信息平台，增加医患沟通机会，增强医患信任。②推广医疗主诊负责制，孕妇自孕期检查起，由相对固定的医护人员为其保健、诊疗，直至分娩。③建立专门的医疗机构对剖宫产指征的质量控制進行定期考核。创造一个以孕产妇为本，有利于合理选择分娩方式的医疗环境，能最大程度地发挥剖宫产处理高危妊娠的作用。

3.3.5增强产科医务人员的医疗服务意识，进一步严格把握剖宫产指征：①明确剖宫产绝对手术指征并严格执行：绝对性骨盆狭窄、软产道阻塞、胎儿窘迫、中央型前置胎盘、前置胎盘伴大出血、胎盘早剥、先兆子宫破裂、胎位异常（ 横位等）、引产失败、产程异常（ 产程停滞等）、子痫、急性脂肪肝、脐带脱垂、严重内外科合并症（ 心功能衰竭等）[3]。②压缩相对性剖宫产指征，对脐带绕颈、羊水过少、胎膜早破、妊娠期糖尿病、未试产的相对性头盆不称等孕妇，在保证母婴安全的前提下，予以阴道试产，避免初次剖宫产[4]。③减少臀位剖宫产：推广臀位膝胸卧位、外倒转技术的开展，尽量在孕晚期纠正胎位异常，促进阴道分娩。④促进剖宫产后再次阴道分娩：对有生育二胎要求的、初次剖宫产人群进行再生育评估，由营养、内分泌、超声等多科室医师联手为备孕妇女提供个体化的再生育方案，避免其对生育二胎产检的轻视。促使这些产妇孕期接受系统、规范化产前检查，降低其妊娠、分娩风险。对于子宫破裂低风险的瘢痕子宫孕妇可在严密监护下进行阴道试产[5-8]，避免选择性重复剖宫产，努力降低剖宫产率[6，9]。⑤推广和使用新产程标准：继美国国家儿童健康和人类发育研究所（NICHD）、美国母胎医学会（SMFM）和ACOG 联合推荐使用新的产程进展标准，我国中华医学会妇产科学分会产科学组专家在2014年也提出了新产程标准及处理的专家共识[7，10]，倡导在我国产科临床工作中推广使用正常产程和产程异常的新标准，进一步在执行中观察并总结经验，使这个新产程标准能够起到减少不必要的产程干预、降低剖宫产率、保障孕产妇分娩安全的作用。

按照世界卫生组织的建议，剖宫产率不应该超过15%。剖宫产率在5%～10%的情况下，对于母亲和孩子的结局是最好的，因此，我们应借机“二胎”政策，全社会共同努力，进一步控制剖宫产率，促进自然分娩，促进母婴健康。

参考文献：

[1]新华社.中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定[J].前线，2013（12）：5-19，27.

[2]田茂勋，吴贵洪.关于“单独二胎”政策实施问题的几点思考[J].管理观察，2014（8）：160-162，165.

[3]张静，刘兴会.再谈剖宫产术的绝对指征[J].实用妇产科杂志，2015，31（4）：250-251.

[4]American College of Obstetricians and Gynecologists，Society for Maternal- Fetal Medicine.Obstetric care consensus No.1：safe prevention of the primary cesarean delivery[J].Obstet Gynecol，2014，123（3）：693-711.

[5]马玉燕.“单独二孩”政策带给产科的问题和挑战[J].中华全科医师杂志，2015，14（3）：161-162.

[6]陈敦金，何玉甜.剖宫产后再次阴道分娩[J].中国实用妇科与产科杂志，2012（02）：103-105.

[7]中华医学会妇产科学分会产科学组.新产程标准及处理的专家共识（2014）[J].中华妇产科杂志，2014，49（7）：486.

[8]王群，王汉陵.2014-2016年剖宫产率、妊娠结局及剖宫产指征的变化特点[J].中国妇幼保健，2017，32（10）：2193-2195.

[9]郑媛媛，邹丽颖，范玲.新产程标准实施后产程中剖宫产指征的变化及母儿预后分析[J].中华妇产科杂志，2016，51（4）：245-249.

[10]杨丽，周莉，范玲.执行主诊医师负责制及新产程标准后剖宫产率及指征的变化[J].中华围产医学杂志，2016，19（9）：700-704.

编辑/成森endprint