Caprini风险评估模型在慢性阻塞性肺疾病中的应用分析

吴君华　吴友茹　李丹

摘要：目的 探讨Caprini风险评估模型在慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD） 患者静脉血栓栓塞（VTE） 预防中的应用探索。方法 583例AECOPD患者均按照Caprini风险评估模型进行VTE危险度评估，据Caprini风险评估模型将病人分为低危组（≤1分）、中危组（2分）、高危组（3～4分）和极高危组（>4分）；对非低危组同意应用低分子肝素钠者进行预防性抗凝治疗。观察各组间VTE发生率、出血发生率。结果 非低危组拒绝应用低分子肝素抗凝病例267例，其VTE的发病率为7.87%（21/267）。抗凝治疗组VTE的整体发生率为0.95%（3/316），其中2例为DVT，1例为非高危PTE；抗凝治疗病例中出血发生率为2.59%（8/309）。结论 临床上，利用Caprini风险评估模型对AECOPD患者进行VTE分层并给予预防性干预，能够评估及降低VTE发生率。但仍需进一步改进以更加符合中国人AECOPD患者VTE风险评估。

关键词：慢性阻塞性肺疾病；静脉血栓栓塞症；Caprini风险评估模型

中图分类号：R563.9 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）26-0044-03

Abstract：Objective To explore the application of Caprini risk assessment model in the prevention of venous thromboembolism（VTE）in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD）.Methods A total of 583 AECOPD patients were evaluated for VTE risk according to the Caprini risk assessment model.According to the Caprini risk assessment model，patients were divided into low risk group（≤1 points）， intermediate risk group（2 points），high risk group（3 to 4 points）and very high-risk group （>4 points）；The low risk group agreed to the application of low molecular weight heparin for anticoagulation therapy.The incidence rate was observed between VTE and incidence of bleeding.Results A total of 267 cases of low molecular weight heparin anticoagulation were rejected in non-low-risk group.The incidence of VTE was 7.87%（21/267）.The overall incidence of VTE in the anticoagulant group was 0.95%（3/316），of which 2 were DVT and 1 was non-high-risk PTE.The incidence of bleeding in anticoagulation was 2.59%（8/309）.Conclusion Clinically，the use of Caprini risk assessment model of AECOPD patients with VTE stratification and preventive intervention，to assess and reduce the incidence of VTE.However，further improvement is needed to better assess the VTE risk of AECOPD patients in China.

Key words：Chronic obstructive pulmonary disease；Venous thromboembolism；Caprini risk assessment model

静脉血栓栓塞栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）是住院患者常见的并发症和重要死因之一，它包括深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism，PTE）。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute exacerbation chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）由于慢性缺氧及二氧化碳潴留等病理生理特征，其本身亦是VTE的危險因素。国内的研究表明，慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者DVT的患病率为9.7%[1]，VTE的发生率为14.5%[2]。目前国内尚无针对AECOPD合并VTE风险评估模型的相关研究，多个研究表明Caprini风险评估工具能够有效的基于个体危险因素在内科住院患者中进行量化的VTE风险评估[3-4]。为了解Caprini风险评估模型（Caprini prediction score，CPS）是否适用于AECOPD患者VTE的风险评估，我们做了该调查研究，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

自2015年12月～2016年12月收入我院呼吸内科住院的患者，共983例，最终纳入病例583例，其中男性340例，女性243例，平均年龄（66.72±4.12）岁，平均体重（56.12±4.32）kg。该研究所有程序均已通过四川省绵阳市中心医院伦理委员会审核，并取得了患者和/或家属的知情同意。endprint

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 AECOPD诊断符合2013年慢性阻塞性肺疾病诊治指南中AECOPD的标准：慢性阻塞性肺疾病患者呼吸系统症状恶化超出日间的变异，并由此需要改变其药物治疗，主要表现有气促加重，并常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或黏度改变及发热等，也可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意识不清等症状。

1.2.2排除标准 ①住院时间<48 h；②血小板计数<100×109/L；③近期（2 w之内）或现有活动性出血病史的；④合并其它疾病需要抗凝治疗；⑤肌酐清除率< 30 ml/min；⑥围手术期患者；⑦近期（<1月）有外伤史患者；⑧非肿瘤患者；最终纳入病例583例，其中267例拒绝应用低分子肝素抗凝治疗。

1.3方法

应用Caprini风险评估模型进行VTE危险度分层，分为低危组（≤1分）及非低危组（>1分），非低危组分为：中危组（2分）、高危组（3～4分）、极高危组（>4分）；对低危组患者进行物理预防，对非低危组在物理预防基础上应用低分子肝素钠（克赛）进行预防。预防性治疗的方法为应用低分子肝素（克赛）4000 IU qd ih。应用克赛的病例为CPS>1分且无明显出血风险因素者；出现以下任一种及以上情况停用克赛：①出现应用克赛禁忌症时，如出血风险[5]增加，继续抗凝治疗出现大出血风险高时；②病情缓解，再评分CPS≤1分；VTE的确诊方法：在临床怀疑DVT或在出院时进行下肢静脉血管彩超检查；在高度怀疑PTE时，行CT肺血管造影（CTPA）检查。观察各组VTE的发生率及出血发生率。

1.4统计学方法

采用SPSS19.0软件进行分析。计数资料以（%）表示，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用？字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义 。

2结果

2.1拒绝行抗凝治疗组情况

Caprini评分>1分患者且仅因个人意愿拒绝行低分子肝素抗凝治疗的例数为267例，男性151例，女性116例，平均年龄为（65.12±5.48）岁，其中：中危组58例、高危组141例、极高危组89例，这部分患者中最终有21例患者罹患VTE，均为DVT。该组患者VTE发生率为21例（7.87%），其中中危组1例（1.72%），高危组6例（4.26%），极高危组14例（45.73%）。

2.2同意抗凝治疗组情况

符合标准且同意抗凝治疗者共316例，男性189例，女性127例，平均年龄为（66.23±3.42）岁，其中低危组7例，中危组61例，高危组143例，极高危组105例。VTE的整体发生率为0.95%（3/316），其中2例为DVT，1例为非高危PTE；抗凝治疗病例中8例发生出血，其中3例为咯血，2例为颅内出血，2例为消化道出血，1例为皮肤黏膜出血，见表1。

3讨论

慢性阻塞性肺疾病患者易并发VTE。①COPD患者由于长期慢性炎症、缺氧及二氧化碳潴留，导致凝血-纤溶机制紊乱、血管内皮细胞损伤及血液高凝状态[6-7]；②COPD患者由于活动耐力下降等因素致长期卧床机率增加，尤其在COPD急性加重期间。有研究表明，COPD患者发生VTE的危险是非COPD患者的2～4倍[8]，即COPD本身就是VTE的危险因素。本研究中AECOPD患者VTE发生率为7.87%，低于国内内科住院患者的14.5%[9]，而国外的一项荟萃分析表明：慢阻肺急性加重期患者肺栓塞发生率为19.9%[10]。分析该研究人群VTE的发病率显著低于其他研究结果的原因如下：①该研究中纳入的病例部分人群有应用阿司匹林肠溶片治疗有关。②在该研究中，对于没有VTE典型症状的患者未进行VTE相关检查，不除外肺血管微血栓形成未被诊断。

本研究显示随着Caprini评分的增高，VTE的发生率亦增高，极高危组发生VTE的风险为中危组的9.1倍（P=0.007）、高危组的3.69倍（P=0.02）。提示Caprini可有效地对AECOPD患者进行VTE风险分级，该结果与国内外的研究结果一致[3-4，11-12]。然而，目前国内外尚无针对AECOPD患者VTE风险评估模型。2015年内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议推荐使用Padua评分作为内科住院患者VTE风险评估模型[1]，但内科疾病众多，不可同一而论，刘晓涵等对住院患者静脉血栓栓塞症风险评估工具应用的研究表明：在对内科患者VTE的预测方面，Caprini较Padua风险评估工具更为有效。周海霞等人的研究也表明Caprini风险评估模型可有效地基于个体危险因素在内科住院患者中进行量化的VTE风险评估。故而本研究选择了Caprini风险评估模型。然而，本研究中经Caprini评分后，需行低分子肝素钠抗凝治疗的患者比例高达98.80%（576/583），远超过AECOPD患者VTE的发病率[2]，也高于COPD患者肺細小动脉原位血栓形成的发病率（89.80%）[13]。这提示AECOPD患者应用Caprini风险评估模型可能夸大其VTE发生的风险；若对CPS评分为>2分的患者（81.99%（478/583））进行预防性抗凝治疗，可能更符合AECOPD患者并发血栓的几率。故而针对AECOPD患者应用Caprini风险评分模型评估VTE发生风险时，预防性应用抗凝药物治疗的指证或许应调整为评分为高危及极高危患者。在本研究中，我们未纳入肿瘤合并慢性阻塞性肺疾病的患者，目前研究表明COPD是肺癌发生发展的独立首位危险因素之一[14]。我们将肿瘤患者作为排除标准，主要是因为恶性肿瘤本身是VTE的重要危险因素，其发生VTE的风险较非肿瘤患者至少增加4～6倍，且关于肿瘤患者VTE发生风险评估模型，目前国内指南推荐的是Khorana风险评分模型。鉴于肿瘤患者与非肿瘤患者VTE间发病率的显著不同，且VTE风险评估模型不同，故而我们认为，针对肿瘤合并COPD的患者，我们仍考虑首选Khorana风险评分模型。endprint

本研究中应用低分子肝素预防性抗凝治疗后VTE的发生率为0.95%，远低于未经抗凝组的7.87%，提示低分子肝素可以有效地降低VTE的发生率。而本研究中应用低分子肝素钠（克赛）预防性抗凝治疗人群中，出血发生率为2.59%，低于内科患者住院的3.2%[1]，提示低分子肝素钠预防性抗凝治疗是安全的，综上，对AECOPD患者应用低分子肝素钠抗凝治疗是安全有效的。然而，在本研究中，有267（46.35%）的患者拒绝应用低分子肝素钠预防性抗凝，回顾性分析其拒绝应用的主要原因在于：①低分肝素钠需皮下注射，患者因局部注射疼痛拒绝应用；②担心出血；③药物费用。这急切需要我们寻求经济适用安全的药物来进行AECOPD患者VTE的预防性治疗。目前服用华法林预防内科住院患者VTE的研究较少，而相较于华法林，阿司匹林肠溶片更易被患者接受。2014年欧洲心脏病学会急性肺血栓栓塞症指南指出：对于不能耐受或拒绝应用任何口服抗凝药物的患者，我们可以考虑应用阿司匹林进行预防。有研究表明，阿司匹林可使静脉血栓栓塞的复发率降低30%～35% [15]。以上表明，阿司匹林在急性肺栓塞二级预防中的地位有所提高，但证据级别较低。国内研究者对2185例肺癌患者进行荟萃分析发现，使用华法林或普通肝素均可降低患者VTE发生率，但两者均增加了出血风险[16]。综上，阿司匹林可能能够降低VTE的发生率，但其有效性、安全性需进一步研究明确。

综上所述，该研究针对AECOPD患者，Caprini评分能够对其VTE发生风险进行危险分层，若将Caprini评分调整为>2分作为起始行预防性抗凝治疗可能更加符合VTE在AECOPD患者中的发病率，若患者拒绝任何抗凝药物治疗，或许阿司匹林肠溶片是一个选择。

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编辑/李桦endprint