下腔静脉至股浅静脉内残留钢丝微创取出术1例

战激光 逄晓军 赵堂海 解远峰 张 杰 秦少华

解放军第107医院血管外科，山东 烟台 264002

近年来，经外周穿刺中心静脉置管术（peripheral inserted central catheterization, PICC）技术已经越来越多地应用于临床工作中，伴随而来的是各种并发症的发生率逐年上升，常见并发症包括气胸、心脏压塞、血胸、空气栓塞、血肿、感染等，由于中心静脉置管时间较久、拔除导管时未按操作步骤等原因，导管断裂亦时有发生[1]，在本病例中，整根导引钢丝留置体内实属罕见，现报告如下。

1 病例资料

患者，男性，46岁，2018年1月19日因“车祸伤”于当地医院住院治疗，因病情需要于1月24日行右锁骨下静脉穿刺置管术。2018年4月26日突发右下肢肿胀疼痛，于当地医院行右下肢深静脉血管彩超检查：右侧股浅静脉管腔内实性低回声团块-血栓形成，右侧股浅静脉内管腔强回声。4月27日至本院就诊，行X线片检查：胸8椎体下缘至右侧股骨中上段示一导丝影。

手术过程：在数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）透视下定位确定导引钢丝尾端位于第8胸椎水平，前端位于右侧股骨中上段（图1，图2）。在局部麻醉下以Seldinger技术穿刺左侧股静脉，首先以第2腰椎椎体为中心释放Cordis临时滤器（图3）。在Cordis 4 F椎动脉造影导管引导下将TERUMO 0.035泥鳅导丝引入右侧髂总静脉，置换6 F翻山鞘管，在泥鳅导丝引导下将椎动脉造影导管置入腘静脉远端，逐段造影见：腘静脉、股浅静脉远端管腔通畅，未见血栓影，股浅静脉中段至股浅静脉开口处血管管腔内可见充盈缺损。将三叶草式抓捕器引至导引钢丝前端，反复试探锁住导引钢丝前端（图4），锁紧后抓捕器缓慢回撤至翻山鞘管开口处，整体回撤翻山鞘管及抓捕器至左髂总静脉开口处，固定翻山鞘管，将抓捕器连同导引钢丝缓慢撤出体外，检查导引钢丝完整。后行右下肢深静脉置管溶栓术（图5）。术后5 d复查造影，右下肢深静脉通畅，无血栓影，行溶栓导管拔除术。临时滤器置入术后2周行下腔静脉临时滤器取出术。术后患者痊愈出院，院外继续口服阿司匹林肠溶片、华法林半年，并定期复查凝血。

2 讨论

临床应用的导引钢丝全长60 cm，按照操作规范，导引钢丝留置体外长度不应小于35 cm。在PICC过程中，导引钢丝留置体外长度少于安全长度，操作者抱着侥幸心理，误认为随着导管的深入，钢丝尾部会随之露出，最终导致钢丝随着导管的深入逐渐全部进入血管腔内[2]。此时如果操作者及时补救，亦会避免后期心律失常、血管破裂、栓塞、血栓形成等严重并发症发生[3]。

图1 钢丝尾端位于第8胸椎水平

图2 钢丝前端位于右侧股骨中上段

图3 释放滤器

图4 抓捕器锁住

图5 置入溶栓导管钢丝前端

在该病例中，患者PICC术后3个月后因右下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis, DVT）就诊时方才发现体内钢丝残留，钢丝已进入下肢深静脉且导致了DVT，此时处理起来较为棘手且增加了患者的住院费用。术前准备过程中讨论的重点主要围绕以下两点：⑴钢丝是否与静脉内壁紧密粘连或被血栓包裹难以圈套；⑵钢丝前端或尾端是否潜行固定于血管内膜下或管腔外。围绕讨论重点制定了相应开放手术备选方案。以上两点在术中均未遇到。术中圈套钢丝时尽可能靠近钢丝前端，若圈套过多，在回撤过程中钢丝前端反折过多，存在损伤血管内壁可能[4]。在锁住钢丝后选择整体回撤至左侧髂总静脉开口处，考虑翻山鞘管若位于右侧髂外静脉内，回撤抓捕器及钢丝时，钢丝与翻山鞘管呈180°，回撤过程中翻山鞘管开口处存在切割钢丝导致钢丝断裂可能性。

既往血管腔内异物均采取开放性手术方式处理，创伤大、风险大、并发症较多且预后多不理想，在本病例中，微创介入手术体现了绝对的技术优势[5]，最终患者顺利出院并未遗留任何后遗症。