累及腘动脉的膝下动脉病变腔内治疗疗效分析

林印胜 李承志 张 红 刘玉龙 李王海 张 艳

暨南大学附属第一医院介入血管外科，广州 510630

膝下动脉由于血管直径细小、常合并钙化的特点，一直是腔内治疗下肢动脉硬化闭塞症的难点，以往的报道大多是应用单纯的球囊扩张对膝下动脉进行治疗[1]，近来有学者将药物涂层球囊（drug coated balloon, DCB）应用于膝下动脉的腔内治疗，并取得了一定效果[2]。腘动脉由于位于运动弯曲活跃的膝关节区域，因此腔内治疗所选用的技术和器械也相对特殊，据报道，经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty,PTA）扩张腘动脉病变一年的通畅率为65.2%[3]，而腘动脉经支架植入（PTS）后支架断裂率为20%～50%[4]。上述两种特殊病变本身较为复杂，而同时存在时的处理更需要技巧。为了寻找更佳的治疗方式，近期有学者将PTA联合斑块旋切术（patch rotation system, PRS）以及DCB技术用于治疗累及腘动脉的膝下动脉闭塞，效果显著[5-6]，但目前临床仍缺乏足够的相关报告。本研究回顾性分析了近期本院收治的累及腘动脉的膝下动脉闭塞病变的病例，总结病例中各治疗方案的优劣性和疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年12月至2018年11月本院收治的46例（51条肢体）累及腘动脉的膝下动脉闭塞病变患者，女性15例，男性31例，其中5例治疗双下肢，治疗双下肢的患者分次进行腔内治疗，间隔至少15 d，不同患肢的手术间隔时间足够长，不会影响本研究效果。患者平均年龄（75.2±6.2）岁，术前踝肱指数（ankle brachial index, ABI）为（0.35±1.8），术前Rutherford分级[7]为（5.10±0.90），46例患者中有40例患肢为重症肢体缺血（critical limb ischemia，CLI）[8]，38例患者患肢术前ABI≤0.4，表现为足部静息痛、溃疡坏疽，10例术前计划行患肢截肢术。

术前行下肢动脉彩色超声、CTA或MRA检查明确诊断及准备相应手术器械，研究中包含的腔内治疗方案有PTA、PTA联合DCB、PTA联合PTS、PTA联合PRS、PTA联合PRS以及DCB，治疗方式的选择严格按照相手术的适应症进行，且均由本中心同一高级职称术者完成，归纳分析各组中患肢一期腔内通畅率、术后截肢率、疗效以及各种处理方案的注意事项。

1.2 腔内治疗的操作步骤以及疗效评定

1.2.1 腔内治疗过程

全部患者手术开始前根据体重给予肝素化（起始剂量50 IU/kg，经静脉推注），随后每1小时追加半量肝素。全部患者在局麻下完成腔内治疗，在导丝引下通过闭塞病变，而后应用不同的腔内器械进行治疗。选择器械的标准主要是满足适应症的情况下，患者自行决定。PTA统一选用的是普通球囊。DCB 系统统一选用紫杉醇药物涂层球囊。另外，PRS选用TurboHawk斑块旋切导管，此项技术需真腔开通病变，病变远端常规使用Spider FX保护伞装置，释放位置超过靶血管4～5 cm处。在透视下将斑块旋切导管系统分四象限分别反复旋切病变段，速度约1 cm/s，收集器积满后将旋切系统取出体外进行清洗，之后再次送入体内，根据造影结果调整治疗对象，直至旋切满意为止（残余狭窄小于30%）。接着置入药物涂层球囊于靶血管，扩张3 min，球囊扩张后造影排除血管限流夹层或者破裂，根据情况选用支架植入术进行补救，手术治疗完成后，均予以压迫器压迫止血，术后24 h后拆除压迫器。

1.2.2 术前术后药物治疗以及随访

术前：全部患者术前一星期服用拜阿司匹林100 mg/d，波立维75 mg/d。术后：继续予以拜阿司匹林100 mg/d，波立维75 mg/d治疗，服用1年，术后1、3、6个月随访患者对下肢的主观感受、下肢动脉彩超、测量ABI以及评估Rutherford分级。ABI的测量选用四肢多普勒超声检查，患者术前术后统一步行试验，评估间歇性跛行距离，通过问诊判断患肢是否有静息痛以及量尺测量溃疡大小，对患肢行Rutherford分级，并且追踪术后截肢例数。术后1年所有患者行患肢动脉CTA检查，对比评估一期腔内通畅率以及远期疗效。随访期间，若出现下肢缺血症状以及影像学检查异常则予以手术治疗，若仅出现影像学检查异常而无下肢缺血表现则继续观察随访。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件，对不同腔内治疗的术前、术后1、3、6个月ABI进行重复测量设计方差分析。术后术后Rutherford分级进行配对样本比较的Wilcoxon秩检验，各个处理方案术后截肢率、一期腔内通畅率分别进行R*C表卡方检验。P＜0.5为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较

46例（51条肢体）患者经治疗后全部病变血管再通率100%，其中有2例患者选用PTA联合PRS术中出现限流夹层，行支架植入术进行补救，手术成功率96.08%（49/51），典型病例详见图1，图2。术中使用保护伞32例，保护伞内可见血栓7例。无死亡患肢。术后并发症：股动脉假性动脉瘤1例，恶心呕吐3例，穿刺点血肿2例，均予以相应处理后治愈。术后随访2～24个月，平均随访时间为（12.4±2.6）个月，所有患者一期腔内通畅率78.4%（40/51），患肢截肢率13.7%（7/51）。见表1。

图1 普通球囊扩张联合支架植入术病例注：在多发钙化的腘动脉病变中支架形态难以舒展，容易断裂并引起再狭窄的发生

图2 斑块旋切病例

2.2 各组Rutherford分级变化情况

5种手术方法治疗前后的Rutherford分级差异有统计学意义（P＜0.5)，且PTA联合DCB与PRS组Rutherford分级变化量最大。见表2。

2.3 各组ABI改善情况

术前、术后1、3、6个月ABI进行重复测量设计方差分析：术后ABI较术前ABI明显降低，患肢ABI均数组间差别有统计学意义（P＝0.000）。即单纯PTA的术后ABI随时间变化最小，PTA联合DA以及DCB的术后ABI随时间变化最大。

3 讨论

表1 不同腔内治疗术后一期腔内通畅率以及截肢情况〔n（%）〕

表2 各组Rutherford分级变化情况

随着腔内技术和器械的不断发展，下肢动脉腔内治疗越发受到重视，目前有大量关于膝下动脉和腘动脉病变的研究结果，但是有关二者同时出现的病变的治疗策略鲜有报道提及。膝下动脉由于血管直径细小、常合并钙化的特点，使其开通较为复杂，但大多研究主张单纯使用球囊扩张，或DCB扩张，腘动脉病变因位置特殊，大多不适合支架植入。因此，对于累及腘动脉的膝下动脉病变治疗方法主要包括PTA、DCB、PRS和必要时PTS。

PTA是治疗累及腘动脉膝下动脉闭塞的传统腔内治疗方法，但是血管再发狭窄率依旧居高不下，本中心选用单纯PTA技术治疗的病例11例，其中术后发生再狭窄5例，一期通畅率为54.5%，术后需要截肢的病例数3例，截肢率27.7%，并且，由单纯PTA技术引起的限流夹层也不少见。因此，单纯PTA技术相对其他四种治疗方式来说，治疗累及腘动脉膝下动脉闭塞效果最差，远期通畅率低。

PTA联合PTS也是治疗累及腘动脉膝下动脉闭塞的腔内治疗方法之一，在腘动脉行PTA之后出现限流夹层或者血管破裂表现时尤为适用，谷涌泉等[9]研究称由于心脏距离膝下动脉较远，导致血供相对较少，在植入支架后形成血栓的可能性大大增加，容易造成血管再狭窄。并且，Laird JR等[4]报道称股腘动脉行支架植入术发生支架断裂率高达20%～50%，因此，PTA联合PTS在此情况下也限制了其发展。

PRS以及DCB用于治疗累及腘动脉的膝下动脉闭塞，效果显著。本中心选用的的定向斑块旋切系统Turbohawk旋切系统，在真腔通过的前提下，可用于慢性下肢动脉硬化闭塞症的腔内减容治疗，更适用于钙化病变。多项研究表明，斑块旋切技术对闭塞血管是安全有效的，技术成功率约96.7%，一年通畅率高达90%和80%，术中发生并发症中需要干预治疗仅7.6%[10-12]。TurboHawk斑块切除系统的优势还表现在以下几点：⑴胯关节病变，如膝关节，由于关节活动性强，血供弹性回缩或者气压伤容易导致内膜增生，以致于远期通畅率不高，而TurboHawk斑块切除系统不仅可以解决这个临床难题，而且在治疗支架内再狭窄的病例里，3个月通畅率可达86%[13]。⑵良好的重复性。保留血管条件为后续治疗提供治疗方案选择的余地。⑶可以与DCB技术联合使用。本中心选用的是紫杉醇药物涂层球囊，选用PTA联合DCB病例数10例，PTA联合PRS病例数15例，PTA联合PRS以及DCB病例数9例，一期腔内通畅率分别为80%、86.7%、100%，截肢率为10%、6.67%、0，与单纯PTA相比，不论是在FPA的首次治疗，还是支架内再狭窄的治疗上，DCB可以减少内膜增生以及抑制炎症反应，更持久保持血管通畅性。另外PRS会导致血管炎症，以致于内膜增生，DCB恰好弥补了PRS带来的缺点。

综上所述，累及腘动脉的膝下动脉闭塞病变长且复杂，病变特殊，本研究通过本组病例总结和以往文献汇总认为，PTA 联合PRS 以及DCB 是治疗累及腘动脉的膝下动脉闭塞病变的首选方法，当残余狭窄＞30%或有明显的限流夹层或血管破裂则考虑支架植入术，单纯球囊扩张术的长期疗效较差。