APE与NSTEMI应用心电图鉴别的价值分析

吴 红，陈英花，马海英

急性肺动脉栓塞(APE)是指由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支而导致肺组织循环障碍的一类临床和病理生理综合征，临床上常表现为呼吸困难、剧烈胸痛、咯血三联征[1，2]。非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)是指冠状动脉突然闭塞，导致血流中断或急剧减少，使部分心肌因严重而持久的急性缺血而发生局部坏死，临床上主要表现为剧烈而较持久的缺血性胸骨后疼痛[3]。由于APE和NSTEMI均有发病突然、病情较重、病情进展极快且致死致残率极高等表现，因此在发病早期快速、准确鉴别并诊断APE和NSTEMI并给予患者及时治疗，对于提高患者的生存率及病后生活质量具有重大意义[4]。为探究心电图对APE和NSTEMI早期诊断的临床应用价值，本次研究通过对比APE和NSTEMI患者在心电图表现方面的差异，探讨心电图对两者的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料：选取2014年1月至2015年2月期间在我院心内科收治的60例首发APE患者作为观察组，其中男35例，女25例，低风险25例，中风险20例，高风险15例，年龄37～71岁，平均(63.14±7.33)岁；另选取同期收治的60例首发NSTEMI患者作为对照组，其中男34例，女26例，年龄32～65岁，平均(61.42±7.10)岁。所有患者均符合中华医学会心血管病学分会制定的APE和NSTEMI的诊断标准[5]。排除患有严重心、肝、肾等重要器官器质性病变或有精神疾病不能合作的患者。两组患者在性别、年龄等一般资料的比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 方法：入院6h内采用日本光电1350C心电图机标准12导联心电图对所有患者进行检查并记录其心脏ST心电图导联定位。观察心电图机显示屏所显示波形的情况，检查是否存在干扰。按照Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aⅤR、aⅤL、aⅤF、Ⅴ1_Ⅴ6的顺序进行描记，描记纸速为25mm/s，每个导联均描记3个心动周期。

1.3 评价指标：(1)根据心电图评价标准判断患者心电图检查异常表现(ST段下移>0.05mV提示ST下移，T波波峰向下提示T波倒置；SIQIIITIII症：Ⅲ导联T波倒置，Q波>0.15mV；右束支传导阻滞：V1导联QRS波延长>0.12s，呈M型或rsR’型)[6]。(2)采用Logistic回归分析心电图检查的异常表现；(3)结合APE患者心电图检查异常的情况，按照欧洲心脏协会制定的肺动脉栓塞指南[7]中的评价标准对APE患者高、中、低风险的情况进行判定。其中，高风险：出现持续低血压超过15min(收缩压低于90mmHg，脉压差高于40mmHg)，且发生休克；中风险：患者血压处于正常范围，但发生右心功能不全，并且出现心肌损伤标记物；低风险：患者血流动力学处于稳定状态，尚未发生右心功能不全，且无心肌损伤标记物的出现。

2 结果

2.1 两组患者心电图异常表现比较：观察组患者的V1～V3导联ST段压低和T波倒置的发生率显著高于对照组患者，而V4～V6导联ST段压低合并T波倒置的发生率则明显低于对照组患者，差异具有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者心电图异常表现情况[例(%)]

注：与对照组比较*P<0.05，**P<0.01

2.2 两组患者心电图异常表现的Logistic回归分析：将APE、NSTEMI的发生作为因变量，V1～V3导联ST段压低、V1～V3导联T波倒置及V4～V6导联ST段压低合并T波倒置作为自变量进行Logistic回归分析。结果显示，心电图中V1～V3导联ST段压低、V1～V3导联T波倒置均是APE发生的预测因子(OR=1.28，3.47，95%置信区间=1.03～1.60，1.43～8.39，均P<0.05)，而V4～V6导联ST段压低合并T波倒置是NSTEMI发生的预测因子(OR=1.09，95%置信区间：1.02～1.17，P<0.05)，见表2。

表2 两组患者心电图异常表现的Logistic回归分析

2.3 APE患者心电图异常表现对风险的预测情况：单因素分析显示，APE患者心电图异常表现中仅SIQIIITIII症对高、中、低风险的预测的差异有统计学意义(χ2=6.64，P<0.05)，见表3。

表3 APE患者心电图异常表现对风险的预测

注：与同组风险高比较*P<0.05

3 讨论

APE是发病率仅次于冠心病和高血压的一种心血管疾病[8]。NSTEMI主要是心肌和非心肌细胞缺血、细胞外基质的基因表达发生改变等多种因素导致心脏梗死，进而发生心力衰竭，严重损害心脏的功能[9]。目前临床上对于APE和NSTEMI的早期诊断和预测的主要依据是观察患者的临床症状、胸片、检查其心电图、血气及心肌酶学等的变化，均有一定的诊断价值[10]。但有研究发现APE和NSTEMI患者的心电图表现均可出现ST段压低和T波倒置等异常表现，其敏感度及特异度较差，无法在APE和NSTEMI发病早期做出鉴别并给出明确诊断，仍有约32%的患者心电图缺乏特异度，从而导致漏诊、误诊等[11，12]。这一结果反映出心电图并不是诊断APE和NSTEMI早期发病的金标准，因此在临床中需依据影像学检查及实验室指标的检查，在此基础上与患者心电图的表现进行综合分析以获得有效的诊断结果。

心电图检查是APE和NSTEMI早期诊断的重要依据之一，研究表明，血管病变或心律失常的患者的心电图均可出现异常的表现，通过观察其不同的变化可对相应的病变进行区分和鉴别[13]。ST段压低是心肌缺血的重要标志之一，一般表现为ST段在标准导联大于0.5mv或者胸导联大于1.0mv，最常见的原因为供应心脏血液的冠状动脉出现不同程度的堵塞导致冠心病，部分无器质性心脏病变的中年妇女的心电图也可出现此类异常现象[14]。T波倒置也是临床上诊断心肌缺血的重要标志之一，在一次波动中可以单独出现，或者与ST段及U波异常同时出现。如果患者的心电图表现中ST段下降和T波的对称性倒置同时存在，则说明其既有心内膜下损伤又有心外膜下缺血[15]。本次研究以此为依据，对比APE和NSTEMI患者早期心电图的异常表现情况从而做进一步鉴别。

研究结果显示，APE患者的心电图表现主要以V1～V3导联ST段压低和T波倒置为主，而NSTEMI者的心电图表现主要以V4～V6导联ST段压低合并T波倒置为主，差异有统计学意义；多因素Logistic回归分析V1～V3导联ST段压低和T波倒置在预测APE方面有一定的意义，而V4～V6导联ST段压低合并T波倒置在预测NSTEMI方面有一定的意义，且SIQIIITIII症对APE患者的风险评估具有一定的价值。

综上所述，心电图检查在APE和NSTEMI患者发病早期能够快速、准确地进行鉴别并及时作出诊断，但是鉴别结果并不能保证完全准确，因此临床上还需要对患者进行全方位的检查，进行早期诊断。

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