急性心力衰竭患者脉搏指数连续心输出量监测的应用及护理

钱利霞

在急性心力衰竭(AHF)患者救治中，及时准确地提供血流动力学参数是提高抢救成功率的关键。脉搏指数连续心输出量监测(PICCO)技术，应用热稀释法及动脉压力波型曲线分析测得连续心排出量及其它血流动力学参数，对指导AHF治疗有着至关重要的意义[1]。现将应用PICCO技术监测AHF患者的经验分享。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2013年1月至2016年9月监测AHF患者22例，其中男13例，女9例，年龄39～85岁，平均(68.66±3.14)岁，导管留置时间3～7d。其中冠状动脉粥样硬化性心脏病12例，扩张型心肌病4例，高血压性心脏病4例，先天性心脏病1例，风湿性心脏病1例。临床NYHA心功能分级均为Ⅳ级。积极治疗原发疾病，常规予吸氧、利尿、扩张血管等治疗。均经患者及家属知情同意，采用Philips_MP50型(Philips Medizin Systeme BoeblingenGmbH)PICCO置管监测。

1.2 导管放置与监测：于颈内静脉放置双腔中心静脉导管，导管主腔连接压力传感器，归零后监测中心静脉压(CVP)。于股动脉建立双腔动脉通路，一端接换能器，监测动脉压；另一端连PICCO监测仪，测量动脉血温。将患者体重、身高等数据输入PICCO，然后定标测量，定标液为温度低于8℃的0.9%氯化钠注射液(10～20ml)，予快速注入(4秒内)，重复4次，取3次数据最接近的平均值。每4小时定标一次。

1.3 PICCO监测原理：于中心静脉注射温度指示剂，使患者的血液温度发生变化，PICCO导管尖端的热敏电阻检测血温的变化，通过分析热稀释曲线获得单次心输出量[2]，通过动脉压力曲线分析计算测得血流动力学参数。

1.4 PICCO参数监测与分析：监测心脏指数(CI)、全心射血分数(GEF)、肺毛细血管通透指数(PVPI)、血管外肺水(EVLW)、全心舒张末期容积指数(GEDI)、体循环阻力指数(SVRI)等参数。其中CI和GEF反映心排量；GEDI反映心脏前负荷状况；SVRI反映心脏后负荷状况；EVLW和PVPI是监测肺水肿的指标，可通过EVLW和PVPI判断肺水肿的类型及严重程度[3]。根据各项参数结果及动态变化，指导临床用药。比较初始(0h)和监测治疗48小时(48h)后各参数变化。

1.5 护理：

1.5.1 穿刺部位护理：密切观察穿刺部位渗血、肿胀等情况，必要时局部压迫沙袋，以防出血。注意肢体皮肤色温、肿胀及足背动脉搏动等，尽早发现下肢缺血情况。股动脉导管置入侧肢体尽量保持伸直，适当制动，要避免下肢屈曲而影响监测结果；翻身时保持置管侧下肢与躯体成一直线，翻身不超过40°为宜。股动脉导管拔除后应局部按压，确认无渗血后加压包扎。

1.5.2 导管护理：注意连接管路准确、通畅，保证换能器、三通及每个连接处的牢固，妥善固定导管，避免导管扭曲、移位和滑脱，防止意外拔管及机械性堵塞。从PICCO导管处采血后，应用10U/mL的肝素盐水及时冲洗，以防管腔堵塞，若导管发生堵塞出现波形异常，要立即抽出凝血块，及时疏通管道。严防冲洗时空气进入管道而致栓塞并发症。严格遵守无菌操作规程,防止感染并发症发生。按规范做好置管处消毒、贴膜、敷料更换。每天做好留置导管评估，一旦患者出现不明原因高热，须及时拔除导管，并留导管尖端作病原菌培养。

1.5.3 心理护理：AHF起病急，病情重，大多数患者有恐惧心理及濒死感，对PICCO监测又缺乏了解，因此，操作前应向患者及家属告知监测的必要性、安全性等，针对患者的不良情绪及时予精神安慰和心理支持。同时，医护人员要以认真的态度、娴熟的操作增强患者的安全感，取得患者信任，积极配合治疗。

2 结果

2.1 血流动力学参数变化：22例患者在PICCO血流动力学监测下合理使用利尿、血管活性药及正性肌力药等，取得满意疗效。48h后CI、GEF、GEDI较监测治疗前升高，HR、SVRI、EVLW、PVPI下降，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。

表1 血流动力学48小时监测指标

注：与监测时间0h比较*P<0.05

2.2 治疗结果：22例患者中21例经监测治疗后病情好转，转他科继续治疗，1例因经济原因自动出院。应用PICCO期间均未出现意外拔管、导管堵塞及感染等并发症。

3 讨论

PICCO是一项新近发展起来的血流动力学监测技术，能同时提供反映心排量、心脏前后负荷和肺水肿等多项参数，并可通过有关参数鉴别肺水肿的类型，因此对AHF的诊断和严重程度判断十分重要[1～3]。根据PICCO监测参数及动态变化，正确使用利尿剂、正性肌力及血管活性药物，合理控制输液速度，从而使AHF救治更加精准有效。本组病例在PICCO监测指导下取得满意疗效。然而，PICCO监测是针对危重病人的有创检查，易出现拔管、导管堵塞及感染等并发症，相关操作及护理必须做到认真、规范、细致，有效地预防并发症的发生[4]。另外，PICCO监测的准确性很大程度上赖于动脉波形准确性，这就要求操作的医护人员必须系统掌握监测理论，并进行规范化的监测及护理培训，这样才能保证获得参数的准确性，从而推动PICCO监测在临床上更广泛地应用。

[1]李韫,李杰.脉搏轮廓持续心输出量监测在急性左心衰竭治疗中的指导价值[J].内科危重症杂志，2011，17(6)：356-358.

[2]贺礼荣，廖玉池.脉波指示剂连续心排量技术在重症监护病房重度心力衰竭液体管理中的应用[J].检验医学与临床，2013，10(19)：2570-2571.

[3]王澄，张晓毳.血管外肺水和胸腔内血容量参数的监测及临床意义[J].中华危重病急救医学杂志，2013，5(5)：319-320.

[4]朱娟芳，高群英，刘建红，等.PICCO置管后相关并发症防控措施的探讨[J].中国临床护理，2012,4(6)：481-482.