静脉水化治疗对慢性心功能不全患者预防对比剂性肾病的临床观察

左 权，方定一，卢小华，楚召旭，杨雪骅，陈志君，吴 弘

冠心病诊断及治疗依靠冠状动脉造影术。冠状动脉造影术中需要使用对比剂，可能会出现急性肾功能不全。慢性心功能不全合并肾功能不全患者行冠状动脉介入时容易并发对比剂性肾病(ontrast_induced nephropathy，CIN)。CIN是指明确使用对比剂48～72h后出现少尿、肌酐急剧升高等急性肾功能损害表现[1]。本研究静滴0.9%氯化钠注射液水化治疗，观察水化治疗慢性心功能不全合并肾功能不全患者行冠状动脉介入治疗能否减少对比剂肾病以及是否加重心功能不全。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2015年3月至2015年12月上海长海医院心内科收治的慢性心功能不全合并肾功能不全拟行冠状动脉介入的患者100例。男52例,女48例;年龄40～80岁，平均(50.20±18.40)岁，对比剂用量120ml～180ml,平均用量(144.00±26.00)ml；心功

能Ⅱ级60例，Ⅲ级40例；肾功能不全(completely knocked down，CKD)2期(60ml/(min·1.73m2)≤肾小球率过滤<90ml/(min·1.73m2)55例，CKD3期(30ml/(min·1.73m2)≤肾小球率过滤<60ml/(min·1.73m2)45例；糖尿病13例。纳入标准:(1)慢性心功能Ⅱ级～Ⅲ级(NYHA分级)、肾功能不全患者且拟行冠状动脉造影，两组患者心力衰竭症状已控制；(2)患者均签署知情同意书。排除标准：(1)急诊介入治疗的急性心肌梗死、心功能Ⅳ级、心源性休克、急性心力衰竭、合并主动脉夹层；(2)自身免疫性疾病、血小板减少症、急性肺部感染；(3)恶性肿瘤、近6个月内有手术或外伤史；(4)严重肝功能异常；(5)碘过敏；(6)不能配合完成研究计划者。分为干预组、对照组，每组各50例，两组患者年龄、心功能、肾功能、对比剂用量差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。两组使用的对比剂均为等渗对比剂碘克沙醇(东盛药业，32g/100ml)。

表1 两组患者临床资料

1.2 方法：所选患者入院后均行常规基础治疗。包括：给予阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷、氯化钾、β受体阻滞剂、阿托伐他汀片、血管紧张素受体拮抗剂、呋塞米及安体舒通等治疗。干预组患者于术前6h开始持续给予0.9%氯化钠注射液以lml/(kg·h)静滴，维持到术后12h。

1.3 观察指标：观察两组患者分别在冠状动脉介入前和术后72h的肾小球率过滤(GFR)、尿a1、β2_微球蛋白、血清肌酐、B型脑钠肽(BNP)、6分钟步行距离的变化情况。根据MDRD公式，计算GFR[ml/(min·1.73m2)]=186×[血清肌酐(mg/dl)]-1.154×[年龄(Y)]-0.203×0.742(女性)×1.227。记录治疗后两组CIN的发病率。

1.4 CIN诊断标准：介入治疗1～3d内表现为血清肌酐升高了44.2umol/L(5mg/L)或者肌酐清除率基线相比升高25%以上，并排除了其它肾脏损害的因素[2]。

2 结果

2.1 治疗前后相关观察指标比较：冠状动脉介入前GFR、血清肌酐、BNP、尿中a1、β2_微球蛋白及6分钟步行距离比较差异无统计学意义(P>0.05)，冠状动脉介入后72h干预组患者尿a1、β2_微球蛋白、血清肌酐、GFR水平较对照组明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。BNP值、6分钟步行距离差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者实验室检查等结果比较

注：与对照组比较*P<0.05

2.2 两组患者CIN发病率及急性心力衰竭发生率比较：对照组有5例CIN，发生率为10.00%；干预组有1例CIN，发生率为2.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。两组均有1例发生急性左心功能不全，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

随着冠状动脉介入技术的飞速发展，慢性心功能不全合并肾功能不全患者行冠状动脉介入合并CIN发生率可达10.00%～20.00%。据国内外报道，CIN有许多危险因素，主要有心功能不全、低血压、血容量不足、肾功能不全程度、使用对比剂的类型及手术时使用的剂量和糖尿病肾病等[3，4]。慢性心功能不全患者有效循环血容量减少，肾脏灌注不足，使用造影剂后该药在肾脏浓度迅速增高，容易引起肾小管的损害，出现急性肾功能不全[5]。因此，发生对比剂肾病高风险患者冠状动脉介入前行有效的预防，降低对比剂肾病的发生率[6～8]。本研究选择患者病情稳定、心功能症状改善者，使用非离子型碘克沙醇，具有弥散力强、吸收迅速，水溶性较强，不参与代谢过程，化学毒性低，粘度低，机体耐受性好及影像质量高等特点。

尿a1、β2_M是小分子量的蛋白质。它可以经肾小球滤出后，99%被近曲肾小管重吸收后分解代谢。尿a1、β2_M可以直接反映出肾小管损伤的程度的一项重要的指标。因此，肾小管的急性损伤，在CIN中起着重要的作用[9]。本研究中，两组术前尿a1、β2_M值无明显差异，但在术后72小时干预组未见明显变化，而对照组尿a1、β2_M水平增高，差异有统计学意义(P<0.05)。同时，干预组患者术后血肌酐水平稍增高，肾小球滤过率稍下降，对照组术后72h血肌酐水平明升高，肾小球滤过率明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。这结果与国外报道一致。对照组CIN发生率为10.00%；干预组CIN发生率为2.00%，均经急诊血液透析后肾功能到恢复术前水平。干预组患者CIN发病率明显低于对照组，有统计学意义(P<0.05)。本研究的水化干预CIN可能机制是：(1)降低对比剂的黏稠度，降低肾小管局部组织的刺激，减少对比剂的毒性。(2)降低血液渗透压，避免或减少肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度激活，维持有效的肾血流量。(3)促进对比剂排泄，减少对比剂对肾小管的毒性。因此，使用静脉0.9%氯化钠注射液充分水化能够减轻或避免发生CIN。

本研究中，使用BNP、6分钟步行距离观察指标来评估患者心功能情况。两组6分钟

步行距离、BNP变化差异无统计学意义(P>0.05)，说明行冠状动脉造影及充分的静脉水化对稳定的慢性心力衰竭患者是可行、安全。

从不良事件来看，两组均有1例并发急性左心衰，经治疗后好转，无猝死病例，差异无统计学意义(P>0.05)。

因此，慢性心功能不全合并肾功能不全患者经充分水化治疗可以预防CIN的发生，且安全。但考虑到样本量较小、观察指标较少、观察时间较短等缺点，其结果可能会产生偏差，期待大样本、多中心研究，为临床提供更确切的依据。

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