基于疾病诊断相关组的病案首页质量管理体系研究

杨宏伟 周作林 丁涛 王正伟 刘磊

1 研究背景

疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，以下简称DRG）综合考虑了疾病的严重程度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的消耗程度，是一种使病例能够较好地保持临床同质和资源同质的组合工具[1]。

医院评审评价的四个维度之一的信息统计学评价明确提出了对病案首页质量的要求，同时病案首页也是DRG评价的唯一来源[2]，因此病案首页数据质量则尤为重要，提高病案首页质量应该是医院管理的重要工作之一[3-4]。

2 研究方法

本研究旨在探讨一种基于疾病诊断相关组（DRG）的病案首页质量管理体系的建设，现总结如下。

（1）建立病案首页计算机智能识别体系。将电子病案首页设置为逻辑判断和提示性审核、强制审核等方式，对于首页中必填项通过计算机管理设置为不填不能保存提交的格式进行强制性审核，对于逻辑关系相关联的地方进行提示性审核，对于疾病编码分类于解剖部位章节的主要诊断与主要手术不匹配进行强制提示。

（2）对卫生计生委医政医管司发[2016]24文关于病案首页数据质量评价标准进行符合汉中市病案首页特点的修改。

（3）建立无差异化的院科两级病案首页质量检查专家团队。借助我院大质控体系建立的质控员队伍，同时加入病案科具有国家病案协会或省级病案质控中心考核合格的编码员组成病案首页检查专家团队，由病案科主任进行无差异化专项培训，在由科级质控员对科室医师进行病案首页质量培训。定期组织全院所有质控员按回避原则进行交叉病案首页抽检，将检查结果直接按照汉中市中心医院质控员管理办法同绩效工资挂钩。

（4）建立医院级别的病案首页质量控制中心。病案首页质控中心直接依托于医院病案管理委员会，主要负责全院科级质控员的培训、首页评价评分表的修订和督导检查，对检查结果进行总结分析，并定期由1名质控医师和1名资深编码员组成的专家团对质控员的检查结果进行复核。

（5）统计学方法

本次研究中采用SPSS 20.0统计学软件对所涉及的数据进行分析，并采用χ2检验，P＜0.05代表差异有统计学意义。

3 结果评价

选取本研究进行之前2017年1季度的病案首页数据，与病案首页质量管理体系建立并运行后的2017年4季度的首页质量进行对比分析。从评价结果来看，本研究体系的建立对基于疾病诊断相关组的病案首页质量有着较好的结果，除去C类错误差异无统计学意义，其他三类对DRG有明显影响的错误均差异有统计学意义，其中A类错误和B类错误率明显下降。可见本研究体系在病案首页质量的管理中有着重要的作用（见表1）。

表1 研究前后病案首页质量分析表

4 总结

由病案首页质控中心统一组织协调，由病案编码员和科室质控员组成病案首页质量检查无差别专家团，共同承担起病案首页的质量控制，通过计算机智能判断和各级质控人员共同努力，充分发挥病案管理的职能作用[5-6]，做好病案首页的内涵质量提升。

病案首页质量管理工作，作为一种将原始资料转成医疗工作信息的重要工具，对病案管理及医院各项工作来说，都有着重要的影响。包括对医院各种病案资料的检索、医学常用数据的分析、日常医疗诊断费用的支出以及临床病例的科研教学等，这些方面的影响也直接关系到医院管理部门对医院医疗质量的评价[7-9]。本研究提出了一个针对基层医院的病案首页质量管理体系，分层对各级人员进行培训并不断提高大家的积极性，该项目符合DRG的管理需要，契合医院医疗质量大质控的管理模式，为日后病案管理的研究提供了参考依据。

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