执业环境对初级卫生保健机构护理人员工作满意度的影响

王雨童 轩志东

卫生保健工作者对促进医疗系统的发展和保障人类健康具有重要作用，但在许多国家，尤其是发展中国家存在卫生人力资源相对短缺，其特点是医护人员数量不足、基层单位招聘不理想、人员管理环节薄弱和保留困难。世界卫生组织（WHO）预计到2035年将有1 290万医护人员短缺，我国缺口达400万[1]。护理人员是卫生工作的主要组成部分，在初级卫生保健方面发挥着重要作用。工作满意度影响护理人员工作动机、人员保留和绩效提升的关键因素，进而影响卫生系统改革的成功。在强调全民医疗保健的同时更应意到初级卫生保健的振兴，尤其在卫生资源匮乏地区。目前我国初级卫生保健机构已初步完善，由政府资助，提供全面的预防和基本医疗免费服务。护理人员构成医务人员的大多数，是初级卫生保健系统的忠实捍卫者和履行者，也是城乡医疗卫生服务体系的纽带。护理人员作为医疗机构中最关键、最活跃的因素，其工作满意度的高低直接影响工作积极性。这项研究是为解决基层护理人员所面临的挑战问题而进行，包括改变疾病负担、资源分配不均、监督和支持力度不强、患者对医护人员的期望和要求过高等，其目的是确定初级卫生保健机构护理人员的工作满意度及探讨其预测因素。

工作满意度是指本人从工作中期望或得到什么以及与工作的重要性或价值之间的感知关系。近年来，有关工作满意度的问题日益受到重视，以提高护理质量、维护健康目的和提高生活质量，同时减少卫生资源短缺及护理人员失衡。研究显示工作满意度的预测因素多样，工作负荷、疲劳、旷工、员工冲突等与工作满意度之间存在高度的相关性，而工作满意度、工作承诺和工作表现之间也存在着很强的关联性[2]。同时因护理类别、年龄和性别、任务性质而有所不同，并受工作场所和环境的影响。确立初级卫生保健机构护理人员的工作满意度及其预测因素可能为制定卫生管理策略提供参考，有助于创造积极的工作环境，提高护理质量。

1 资料和方法

1.1 一般资料

自2015年12月—2016年3月，在河南省开封、淮阳、孟津和宝丰4县开展一项研究，采用随机分层抽样的方法调查在农村和城市医院、卫生院或诊所工作的护理人员，共发出调查问卷803分，收到有效问卷725分，反馈率为90.28%。其中女性674例（93%），男性51例（7%）。在城区医院工作373例，在乡镇医院或诊所工作352例。86.1%取得护士执业资格。

1.2 方法

研究对象为医学院校护理专业毕业后参加一线工作的专业护士，排除医院或诊所的非护理人员及后勤人员，获得知情同意并签署知情同意书。

工作满意度有许多解释变量，可以通过单项问卷衡量自身工作整体满意度，或通过多项检查指标如与同事关系、工作要求、工作内容、工作负荷、技能和工资满意度来衡量。虽然在公共卫生领域有多种工作满意度调查问卷，但仅少数检查具有高度可靠性和效能。我们采用自行研究设计的工作满意度量表由7个子量表组成，经前期工作检验能同时满足高度可靠性和效能的双重标准，其中个体满意度包括6项内容，护士认为为患者提供了优质护理，但工作能否得到认可，工作是否具有挑战性以及能否提供练习技巧的机会。工作环境是否安全，有无暴力体验，包括同事、患者或家属的言语或肢体暴力，工作中有无疲惫感、无故请假、有离开工作岗位的意愿等。而工作量满意度包括8项内容，如工作时间，护理患者时间、管理时间、人员水平和工作量等。专业支持有8项内容，包括单位和科室领导的支持，是否对专业进行必要的监管和指导以及是否被关注、团队协作和价值等。培训的满意度有5项内容，评估自身是否有培训的机会，能否获得在职培训课程、休假或带薪学习、培训是否充分等。薪酬满意度（4项内容）和前景满意度（6项内容）是涉及薪酬、公平度、职业前景和工作保障。护理标准的满意度（6项内容）侧重关注患者的护理观念。每一项内容应用Likert量表衡量，1=非常不满意，5=非常满意。根据子量表计算整体工作满意度[3]。该研究得到河南大学淮河医院伦理委员会批准。

1.3 数据管理和分析

应用SPSS 21.0统计软件包进行统计分析，对社会人口和工作环境因素的描述采用频率表法。应用两种方法进行数据分析，第一是对工作满意度子量表中每一项表使用平均分数，将子量表的总和除以子量表中问题的个数，然后将子量表的分数汇总计算整体工作满意度平均分数。第二种方法是应用回归分析确定工作满意度预测因素，将Likert量表分为三类：满意=4和5分，一般=3分，不满意=1和2分，应用多元逻辑回归来确定城市和农村组护理人员工作满意度的预测因素。在单变量分析中以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 人口学特征

表1显示研究参与者的社会人口学和工作环境特征，共发放问卷803份，收回问卷725份，城市组373份，农村组352份。研究对象为在岗一线护理人员，女性为主（93%），已婚居多（61.2%），89.4%长期在一个岗位工作，自主选择单位占61%，1/3以上研究对象有21～30年的专业护理经验，86.1%取得专业护士职业资格。近半数护理人员担心工作场所的暴力行为，32%经历过暴力行为，工作场所遭遇过其他同事、患者或亲属的口头辱骂。半数以上感觉工作太累、压力较大。

2.2 工作满意度评分

表2显示城市和农村组护理人员工作满意度的7个子量表评分，城市组（143.70±22.4）和农村组（144.52±23.6）的整体平均类似，差异无统计学意义。城市组培训满意度（17.74±3.40）高于农村组（16.39±3.03），两者之间差异具有统计学意义（P=0.03）。城市组在参加课程培训、职业晋升及在接受培训的程度高于农村组。而农村组薪酬满意度（14.32±3.72）高于城市组（10.62±4.50）。两组间个体满意度、专业支持、发展前景和护理标准等方面的平均得分相对较高，差异无统计学意义。

2.3 个体和前景满意度

从护理人员对满意度的评价看，尽管个体满足感[城市组（21.37±3.71）；农村组（21.02±3.82）]和职业前景满意度[城市组（20.76±3.52）；农村组（19.78±4.28）]在两组护理人员平均得分较高，但发现定性评价与个体满意度和职业前景的较高评分相矛盾，他们认为护理人员受工作环境的影响，限制了自身发展能力，有限的工作条件包括病房陈旧、窗户破碎、缺乏污水处理系统等。诊室设施状况不佳，咨询室不足，缺乏候诊区以及设备陈旧等。两组护理人员对工作量评分较低[城市组（22.05±5.61）和农村组（20.72±6.26）]，反映出护理人员工作任务重、工作压力大和临床一线人员缺乏的现状，如基层护士还要充当清洁工、担架员职责等。

2.4 专业支持与培训满意度

护理人员对专业支持得分较高，城市和农村组各自为（28.81±4.57）和（29.67±5.29），但护理人员普遍经历了缺乏支持的过程，有时受到无端干涉或指责。感到管理层很少考虑她们的感受，得不到应有的尊重。认为医院和诊所要做到权利与责任并驾齐驱，不能为了得到患者的支持而把所有责任都转嫁给护理人员。尽管城市组培训满意度高于农村，但她们都表达了对专业发展的渴望，希望外出学习或进修，了解护理方面新进展并愿意在原岗位工作。

2.5 薪酬、安全和护理标准

城市组（10.62±4.62）对薪酬满意度低于农村组（14.32±3.61），说明护理人员工资水平与疾病负担增加、患者增数以及各种分配体制不相称。公平的绩效管理和奖励制度对于增强护理人员职责、改善管理层和职工之间关系至关重要。在现行体制下，多数护理人员由于缺乏报警系统或保安措施为安全问题感到担忧。虽然两组对标准护理满意度评分较高；城市组（20.57±4.41），农村组（20.85±4.89），但多数认为随着服务项目增多、患者数量增多而护理人员不足严重制约护理质量的提升。

2.6 工作满意度预测因素

表3和表4分别显示单变量和多元逻辑回归的结果，多元逻辑回归分析对工作满意度的预测因素是感觉工作太累、在选择的单位工作以及言语或肢体侮辱等。选择单位工作不满意的相对风险比一般组增加3.1倍（95%CI：1.01～8.51，P=0.030）。而对认为工作太累者，工作不满意的相对风险比较一般组增加4.9倍（95%CI：3.45～35.78，P=0.141）。对于在工作中遭受言语辱骂的护理人员，其工作不满意风险比较一般组增加2.2倍（95%CI：0.39～ 9.71，P=0.279）。

3 讨论

这项研究是用来证实初级卫生保健机构护理人员的工作满意度，结合人口变量因素，并探讨工作场所暴力对工作满意度影响。该研究量表经前期研究证实有很高的效度和可靠性，并且专注于工作满意度的多个方面。我们发现初级卫生保健机构护理人员的工作满意度处于一般水平，这与满意度较低，离职率意向较高有一定关系。参与该研究的护理人员平均年龄（46.0±5.8）岁，说明护理队伍老龄化现象严重，随年龄增长工作满意度逐渐下降，即护理年限与工作满意度之间呈负性关系。国外研究发现年龄较大的护士在退休前由于工作条件差，工满意度低而离开护理岗位。我们发现任期与工作满意度之间的负性关系是由于目前患者增多、工作量增加、护理管理责任和任务增强有关[4-5]。

表1 城市和农村护理人员的结构特点（n=725）

从工作满意度子量表分析看，得分最高的是个体满意度、专业支持、培训、工作前景和护理标准，而分数最低分的是工作负荷和薪酬，尽管在平均得分方面有差异，但差异无统计学意义。南非的一研究也发现对自己的工作贡献感到满意而对薪酬和工作前景不满意[6]。城市护理人员对工作时间与薪酬的平均得分较低，认为自己的贡献没有完全得到公平的回报，这可能与城市生活成本较高有关。我们发现在农村工作的护理人员对专业支持的满意度得分较高，但这种得分与实际情况有差异，也可能与农村护理人员对新知识学习要求不高有关。我们也发现工作负荷的满意度较低，这与他们从事有限的人力资源工作，在分内工作之外还承担了更多的责任有关。国外研究发现，适当增加护士比例会帮助她们做更多工作和提高工作满意度，反过来将提高患者的护理质量。工作负荷量增加会进一步加剧护理人员短缺，对护士工作满意度产生负面影响[7]。

我们发现在选择单位工作，上班太累及工作场所暴力是工作满意度预测因素。其他研究发现工作环境、工作量、培训时间不足和管理不佳与工作满意度之间存在负相关[8]。虽然由于方法学不同无法进行直接比较，但工作中感到劳累和遭受口头谩骂都有降低护理质量的可能。我们也关注工作环境的其他方面，如基础设施薄弱、设备缺乏、安全问题、缺乏认识和及监管欠缺等。国际护理理事会提出应对身体和心理暴力以及工作负荷挑战的实践，为专业发展能否影响工作满意度和个人绩效提供了支持和前景[9]。国际卫生组织建议在所有类型的卫生保健设施中为护士提供安全和有利的工作环境[10]。因此我们强调工作场所护士工作满意度的重要性，建议地方政府和卫生管理机构根据护士本人的意见制定

相应政策，加强对护理人员的保留，为护理人员的选择、教育、培训、薪酬、补偿、福利和就业进行立法，创造良好的工作环境。

表2 工作满意程度子量表个体问卷平均得分（±SD）

表2 工作满意程度子量表个体问卷平均得分（±SD）

个人满意度工作中获得有价值的成就感 3.18±1.07 3.15±0.96工作中得到历练和发展 3.14±0.84 3.35±1.08工作变化多端有趣 3.58±0.83 3.65±0.09在工作中独立思考和行动 3.50±0.95 3.61±0.95运用技能程度 4.04±0.58 3.54±0.10工作中的挑战 3.27±1.06 3.17±0.87总分 21.37±3.71 21.02±3.82 30 0.514工作量满意度工作时间 2.34±1.04 2.15±1.05管理上时间 2.50±0.88 2.11±0.78工作负荷 2.27±1.09 2.09±1.13整体人员水平 2.24±1.16 2.26±1.02完成所有工作时间 2.34±1.03 2.16±0.96每天工作结束后的活动 3.15±1.04 3.02±1.07工作时间 3.61±0.94 3.65±0.91护理患者时间 3.08±1.07 2.76±1.14总分 22.05±5.61 20.72±6.26 40 0.226专业支持满意度团队协作 3.83±0.66 3.25±0.85讨论机会 3.16±0.92 3.48±1.08支持和指导次数 3.14±0.98 3.55±1.02工作谈心 3.82±0.67 4.23±0.63尊重和公平待遇 3.51±0.86 3.41±1.00工作支持 3.22±1.03 3.36±0.09工作监督整体质量 3.57±0.83 3.49±0.87同事联系 3.96±0.75 4.08±0.71总分 28.81±4.57 29.67±5.27 40 0.357培训满意度资助课程 3.34±1.09 2.87±1.12职业发展机会 3.62±0.84 3.27±1.08培训课程 3.61±0.79 3.66±0.76带新学习 3.42±1.05 3.02±1.16培训机会 3.59±1.04 3.42±1.18总分 17.74±3.40 16.39±3.03 25 0.030薪酬满意度工资标准 2.58±1.25 3.79±0.85奖励工资 2.68±1.32 3.66±0.94贡献大小 2.76±1.25 3.42±1.10总体工资 2.63±1.33 3.52±1.09总分 10.62±4.50 14.32±3.72 20 0.001前景满意度发展前景 3.17±0.94 3.14±0.98使用前景 3.49±0.88 3.58±1.03工作保障 3.64±1.01 3.02±1.20从事本专可能性 3.69±0.73 3.58±1.12护理专业前景 3.43±0.91 3.38±0.77自身安全保障 3.22±1.05 3.17±1.07总分 20.76±3.52 19.78±4.28 30 0.173护理标准满意度工作质量 3.17±0.97 3.14±1.09患者护理 3.32±1.02 3.40±1.16护理方式 3.48±0.83 3.53±1.02现行护理标准 3.58±0.94 3.52±0.83单位要求 3.34±0.87 3.44±0.95患者要求 3.46±0.87 3.47±1.08总分 20.57±4.41 20.85±4.89 30 0.68整体满意度 143.70±22.4 144.52±23.60 215 0.89

表3 多变量逻辑回归结果

表4 多变量多元逻辑回归分析

4 结论

随着全民医疗保健项目的实施，护理人员在医疗工作中重要性越来越受到重视，影响护理人员工作满意度是在职培训机会和不平等的薪酬分配制度，多变量逻辑回归显示工作满意度的预测因素是工作压力大、负荷重、普遍感到疲劳。其次是工作得不到尊重，受到患者或家属或同事的言语侮辱，自尊心降低。第三是选择单位工作，限制了护理人员交流的机会。强调决策者应为护理人员创造良好的工作环境，公平的薪酬分配制度，畅通的人员交流机制和培训渠道，使护理人员为患者提供更优质的服务。

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