上海市普陀区西部医务人员对分级诊疗工作知信行探究

朱轶群 殷佩浩 孙思懿 李英梅

上海市普陀区西部医联体是由普陀区西部一所三级医院联合三家二级医院及六家社区卫生服务中心共同组建而成（简称“西部医联体”）[1]，其组建目的是合理分配区域医疗资源，引导居民有序就医，逐步实行分级诊疗[2-3]。自2013年11月成立以来，虽然西部医联体积极推进各项相关工作，但实际分级诊疗数据统计分析结果表示，此项工作未达理想状态。西部医联体认为医务人员在分级诊疗工作中应起到主导作用。为推进分级诊疗工作，现对医联体模式下医务人员对此项工作的认知信念和实践报告如下。

1 资料来源和方法

1.1 对象和方法

借助微信平台，通过问卷星在线调查医务人员，内容包括：医联体医务人员对分级诊疗的认知信念和行为等情况进行调查。自行设计问卷，以不记名方式由各家单位医务科在各院临床一线医务人员组成的微信联系群中发放微信问卷，共有637名医务人员参加了此次微信调查。

参与调查者中：医疗448名（占70.33%）、护理98名（占15.38%）、医技51名（占8.01%）、行政管理40名（占6.28%）。学历：大学本科363名（56.99%）、硕士研究生155名（24.33%）、大专及以下97名（15.23%），大专以下22名（3.45%）。职称：初级223名（35.01%）、中级294名（46.15%）、高级120名（18.84%）。工作年限：5年以下88名（13.81%），5～20年462名（72.52%），5年以上87名（13.66%）。

2 结果

2.1 医务人员对分级诊疗的认知情况

参与调研的医务人员中：了解264名（41.44%）、一定了解280名（43.96%）、略有耳闻88名（13.81%）、没听说5名（0.78%）。

2.2 医生对双向转诊的运行情况及阻碍因素认知

调查结果显示，医联体内社区居民对社区首诊制的认可程度一般，非常认可和认可占比为24.18%（154/637），医联体内社区居民对双向转诊的认可程度一般，非常认可和认可占比为29.98%（191/637），略高于对社区首诊制的认可程度。医联体内社区居民就诊首选医疗机构主要为社区医院，占比56.83%（362/637），医生接诊的转诊患者的主要转诊意向主要为三级医院，占比51.81%（330/637）。详见表1～2。

2.3 医生的分级诊疗行为

调查结果显示，超过半数的医生会对前来就诊的患者介绍分级诊疗制度55.57%（354/637），在接诊患者中，每周转诊人次以0～5人次为主，占比77.86（496/637），详见表3～4。

表3 是否会对前来就诊的患者介绍分级诊疗制度

表4 接诊的患者中每周转诊患者人次

2.4 医生对分级诊疗信任度调查

调查结果显示，医生对分级诊疗能否解决老百姓看病难问题和解决老百姓看病贵问题多持有不确定态度，占比分别为40.82%（260/637）和39.84%（254/637）。而近半数（40.82%）医生认为双向转诊对本医疗机构就诊患者的数量影响不大，甚至会略有增加（27.63%），详见表5～6。

2.5 医生对分级诊疗存在问题调查

调查显示，医生对分级诊疗存在问题排名前三位分别是：患者认可程度偏低占第一位72.84%（564/637），信息平台不完善占第二位61.70%（393/637），社区联动程度不高占第三位61.22%（390/637）。详见图1。

表1 社区对首诊制度和双向转诊的认可程度

表2 转诊首选医疗机构和主要转诊意向

表5 能否解决老百姓看病难、看病贵问题

表6 双向转诊对本医疗机构就诊患者的数量是否有改变

图1 西部医联体内医务人员认为分级诊疗存在的问题

3 讨论

3.1 医务人员对分级诊疗的了解程度有待提高

调查的医务人员大多为临床一线的医师，平时工作繁忙，对政策和分级诊疗的了解少，社区因有家庭医生签约制度，相对分级诊疗政策了解略多，因此二、三级医院的临床一线工作者就相对了解的又少了些。因此仍然需要对医务人员加大宣传。

3.2 患者固有观念影响分级诊疗有效落实

社区的患者大多愿意转往医联体外名声在外的三级医院，可见，双向转诊在很大程度上仍然受到患者固有观念的影响[4]。进一步分析患者不配合医生转诊行为的主要因素是不相信基层医疗机构的服务能力，这与医生认为阻碍双向转诊因素调查一致。

3.3 医务人员对分级诊疗满意度较低

认为目前双向转诊制度不完善，缺乏统一的双向转诊标准与程序，使医生转诊无据可依，目前医联体内的双向转诊平台信息也不太完善，经常发生长时间不能上传患者信息。

3.4 医疗机构缺乏有效分工协作

上转到医联体三级医院的患者也缺少一定的优惠或是享受到绿色通道服务。上级医院的医生平时的门诊数量已经很大，如果再增加上传的患者，觉得超负荷劳动。下级医院也有顾虑，怕患者都转走了是否会影响医院整体效益[5]。基层医生也缺少一定的激励机制，因而影响了部分医生的积极性[6]。

4 建议

4.1 加大宣传，提高医患双方对分级诊疗的认知

加强对社区居民的宣传与引导工作，医联体利用自身优势，联系各个社区居委开展密集型的社区医疗讲座及各种形式的医疗咨询，起到科普与宣传相结合的方式[7]。同时发放便民服务手册，其中收录了普陀区西部医联体二级及以上医院的专家门诊、专病专科门诊时间、医院地图、地址、网站、电话、二维码，方便患者选择。开展针对行政管理人员和医务人员的政策培训，将普陀区各医院的优势资源整合，充分发挥公共媒体作用。

4.2 医联体充分发挥协调作用

最重要的方式是让已经转诊的患者在医联体范围内至二、三级医院就诊时享受到便捷、高效的就医体验，医联体将采取多项便民新举措，设置绿色通道，转诊患者持有社区转诊优先就诊卡到指定窗口享受优先挂号、预留专家号源、预约、收费等服务，常规一般检查（如心电图、CT平扫等）当日完成，特殊检查最多延长72 h完成，从而提高转诊患者的认可度与获得感[8]。建立微信群，如有患者病情需要转诊，可立即沟通协调，便于转诊上级医院。

最后，对于向下级医院转诊的患者，由医生通过转诊信息平台提出转诊，医联体负责协调，下级医院由医务科负责落实后续治疗。从而让患者对转诊流程体系有一个完整的体验和认知，进一步口口相传，逐步做出口碑。

4.3 加强基层学科建设，设立奖励机制

在医联体现有的工作基础上进一步加大体制内人才柔性流动力度。增加专家下社区的频率，轮流开设相应科室专家门诊及进行主任带教查房工作；促进各级医疗单位间的学科建设与交流合作；做实家庭医生签约服务，加强家庭医生对签约居民的健康管理。完善二、三级医院支持基层社区的工作机制。对推进分级诊疗工作的全科医师采取激励机制，将家庭医生基础签约率纳入绩效考核；建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、职称晋升、教育培训等方面向积极转诊的全科医生倾斜，提高全科医生对分级诊疗的积极性[9]。对二、三级医院专家的转诊人次数纳入绩效考核，适当奖励。

4.4 完善区域信息平台建设

进一步优化区域网络平台，方便患者转诊网上预约，完善区域平台建设，保持信息平台正常运转，定期召开会议，沟通协调，持续改进。医联体转诊平台开通专科门诊，而不仅局限开通专家门诊，争取将医联体平台与综改“1+1+1”平台整合，让转诊信息在两个平台共享，便于各级医疗机构的工作不重复，便捷快速。

4.5 配套政策滞后，应加强对医联体的政策支持[10]

调查显示，有37.4%的居民就诊首选三级医院，除医疗水平外，药品、设备、费用等也是影响居民选择医疗机构的重要因素。当前医联体的发展受到医保、财政等多方面制约，各政府部门应明确自身职责，完善相关政策，为医联体发展提供政策保障。应积极探索建立多元化的医保付费机制，完善医保差异化支付政策，充分发挥医保的导向作用。应因地制宜适当增补基层基本药物目录，减少药物对医联体工作的制约。

5 总结

虽然国家对分级诊疗工作的部署非常明确，各级政府对分级诊疗的制度政策也在逐步落实、完善，虽然原则和方向都有，但分级诊疗在推进过程中仍然有不少难点与阻力，相信在政府和医联体的共同配合推动下，通过资源的优化组合和配置，让居民和医务人员都能由被动转为主动，切实执行这一政策，最终让老百姓真正享受到优质资源的医疗服务。

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[6] 阎妍，张保刚. 天津市儿科医联体模式的构建与探讨[J]. 现代医院管理，2017，15（4）：29-31.

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