内镜微创手术治疗高血压脑出血的疗效及对血清PCT、CRP、TGF-β1、NSE的影响

高血压脑出血是高血压的严重并发症，多见于老年群体，病人多由于过度的脑力、体力劳动、情绪激动等造成血压骤然上升，导致病变的脑内毛细血管、动静脉发生破裂，最终引起自发性脑出血，其致残率与病死率极高[1-2]。段飞等[3]研究发现，高血压脑出血病人血肿组织出现不可逆创伤，随着局部压力增加，水肿及血肿分解物刺激病灶组织释放多种物质，导致继发性感染及损伤，通过检测其水平的动态变化，有利于疗效的评估。尽早清除血肿能减轻或避免脑血肿组织形成继发性损伤，传统开颅血肿清除术能发挥良好的止血及清除血肿作用，但此术式可能导致周围正常组织及手术入路出现损伤，降低临床效果[4]。随着于神经外科技术的不断进步，神经内镜微创术已逐步开展用于临床，甄文剑等[5]研究发现，高血压脑出血病人经神经内镜微创术治疗后有利于病人的恢复，使并发症率降低。本研究观察高血压脑出血病人应用神经内镜微创手术的疗效及对血清细胞因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年3月—2016年3月98例我院就诊的高血压脑出血病人，入选标准：符合高血压脑出血的相关诊断标准[6]，并经头颅CT等检查证实；发病在24 h内，且手术指征明确；近半年内无免疫抑制类药物使用史；无其他脑血管疾病史。排除标准：心、肝肾等脏器可见明显病变；近期严重感染、手术史等；动脉瘤、动静脉畸形破裂出血等其他脑出血疾病。将98例高血压脑出血病人根据不同治疗方式分为对照组和研究组，各49例。对照组女23例，男26例；年龄49岁～70岁(55.97岁±1.45岁)；高血压病史2年～6年(4.11年±0.67年)；出血部位：基底节区26例，脑叶13例，小脑10例。研究组女25例，男24例；年龄48岁～71岁(55.12岁±1.52岁)；高血压病史2年～6年(4.18年±0.71年)；出血部位：基底节区27例，脑叶12例，小脑10例。两组病人一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对照组接受开颅血肿清除术：病人行全身麻醉，于显微镜下行小骨窗开颅术，切口需避开大血管及脑功能区，并于头皮距血肿最近处予以马蹄形切口，以放射状将硬膜剪开，使皮质切开。于显微镜下全面观察并彻底清除血肿，将硬脑膜进行缝合，并常规置入引流管。研究组接受神经内镜微创手术治疗，麻醉同对照组，参照血肿部位制定手术体位，并按血肿最大层面选定切口，注意勿伤及大血管及主要功能区。取碘附消毒后选择直形切口，并以乳突牵拉器将皮肤肌肉牵开，选用气电钻取小骨孔，将硬膜以十字剪开。使穿刺点皮层进行电凝，血肿腔以特定镜鞘穿刺，明确血肿和脑组织，并参照镜鞘表层刻度明确血肿腔的具体深度，吸出血肿，于内镜下将镜鞘撤出，并充分止血。两组术后均进行保持电解质平衡、抗感染等内科治疗，统计两组出血量、手术时间、血肿清除率，术后并发症及术后6个月时预后及日常生活能力(ADL)情况。

1.3 观察指标

1.3.1 预后观察 参照格拉斯哥预后(GOS)评分：5分，伴轻度残疾，但未对日常生活与工作造成影响即恢复良好；4分，残疾，可独立生活，并可于保护性进行工作即轻度残疾；3分，残疾，状态清晰，日常生活需外界照料即重度残疾；2分，仅存在睁眼等最小反应即植物状态；1分，死亡[7]。

1.3.2 ADL观察 包含进食、穿衣、大小便控制等方面，分数越高提示日常生活能力越强[8]。

1.3.3 生化指标测定 于术前及术后24 h时抽取2 mL病人空腹静脉血，将其常规分离并保存待用。降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)、转化生长因子-β1(TGF-β1)采用免疫比浊法进行。

2 结 果

2.1 两组预后比较 研究组预后良好率较对照组高(P<0.05)。详见表1。

表1 两组预后比较 例(%)

2.2 两组手术效果比较 研究组术中出血量、手术时间均优于对照组(P<0.05)；两组血肿清除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

组别n术中出血量mL手术时间h血肿清除率%对照组49352.96±44.902.96±0.3992.09±11.50研究组4992.38±11.531.81±0.2290.23±10.98t值39.34817.9770.818P0.0000.0000.414

2.3 两组治疗前后血清PCT、CRP、TGF-β1、NSE比较 治疗前，比较两组血清PCT、CRP、TGF-β1、NSE比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组血清PCT、CRP、NSE均上升，研究组上升幅度更小，两组血清TGF-β1均降低，研究组下降幅度更小(P<0.05)。详见表3。

组别n PCT(ng/L) 治疗前治疗后t值P CRP(mg/L) 治疗前治疗后t值P对照组49198.05±24.71449.08±56.17-28.6350.00016.82±2.1133.79±4.20-25.2730.000研究组49196.76±24.90375.21±46.20-23.8010.00016.29±2.6528.65±3.52-19.6360.000t值0.2577.1091.0956.565P0.7970.0000.2760.000组别 TGFβ1(μg/L) 治疗前治疗后t值P NSE(μg/L) 治疗前治疗后t值P对照组55.96±6.9823.07±2.9630.3660.00014.90±1.8625.20±3.12-19.8490.000研究组55.13±7.2139.41±4.8712.6470.00014.26±1.7818.53±2.06-10.9780.000t值0.579-20.0701.74012.488P0.564 0.0000.085 0.000

2.4 两组治疗前后ADL评分比较 治疗前，比较两组ADL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组ADL评分均上升，研究组上升明显(P<0.05)。详见表4。

表4 两组治疗前后ADL评分比较 (±s) 分

2.5 两组术后并发症比较 研究组并发症发生率较对照组低(P<0.05)。详见表5。

表5 两组术后并发症比较 例(%)

3 讨 论

高血压脑出血存在病情不稳定等特点，病情多于发病后2 h内达到顶峰，出血较少时几乎不形成压迫，出血较大时导致颅内血肿，使蛛网膜下腔或脑室出血[9]。Charidimou等[10]研究发现，脑室大量出血与继发性脑水肿是引起高血压脑出血病人病死的关键诱因，积血凝固及分解期间能释放凝血酶、补体复合物等多种刺激物质，导致脑组织产生明显损伤，使病人出现失语、偏瘫等神经功能缺损症状。相关研究显示，尽早清除血肿能减轻脑组织及神经细胞损伤，外科手术能缩短血肿吸收时间，为神经元修复创造良好条件，且可纠正内环境的恶性循环[11-12]。

传统开颅血肿清除术在短时间内清除血肿，同时实施去骨板减压，以利于缓解临床表现，避免脑疝形成，但其存在并发症多、出血量大、手术时间长等不足，且容易发生引流管的逆行感染[13]。目前低损伤及微创的手术方式已受到众多病人重视，神经内镜微创术在切除粘连、清除颅内血肿等方面有较高的临床价值[14]。神经内镜微创手术于直视下进行血肿清除，将血肿予以切开间隔，短时间内清除血块，避免盲目穿刺所致神经功能区及血管受损。视野较为宽阔，存在放大功能，利于血肿附近细小血管的辨认，方便发现细微出血点，充分止血[15]。本研究显示，高血压脑出血病人经神经内镜微创手术组的术中出血量、手术时间均优于传统手术组，且两组血肿清除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表明神经内镜微创手术能提高手术效率，减少出血量，且具有与传统手术相同的血肿清除效果，证实其可行性。

相关研究发现，颅脑手术刺激能诱导黏附单核细胞生成PCT，且其作为一种趋化因子刺激更多的PCT生成，引起PCT浓度增加[16]。颅脑手术由于脑组织过度的暴露、牵拉等均能诱导机体产生局部或全身炎症反应，增加PCT浓度，引起CRP过表达，CRP作为典型的急性时相蛋白，其水平与组织受损程度呈正相关[17]。TGF-β1多由血小板及白细胞所分泌，是抗炎因子，能抑制巨噬细胞及T淋巴细胞激活，影响促炎因子及前炎症因子的合成与分泌，脑出血后血脑屏障出现创伤，导致脑内受损组织分泌TGF-β1，降低血液TGF-β1水平[18]。NSE机体正常状态下含量极低，脑组织供氧不足时可诱导神经元出现变性、坏死，造成血-脑屏障破坏，NSE能进入血液[19]。本研究显示，两组术后PCT、CRP、NSE均上升，TGF-β1相应上升，但神经内镜微创手术组变化幅度更小，说明其创伤程度相对较轻，可能与其无须过多牵拉脑组织，能减少对血管及神经的损伤有关。

本研究显示，神经内镜微创手术组ADL评分明显升高，说明其能改善病人生活状态，且神经内镜微创手术组预后良好率明显高于传统手术组，进一步说明其能促进病人恢复。冯广才等[20]研究证实，神经内镜微创手术并发症率较少，与本研究结果一致。本研究发现神经内镜微创手术有以下不足：操作空间较狭窄，使用器械容易产生限制，且管径较小，位置改变有限。

综上所述，高血压脑出血病人应用神经内镜微创手术的疗效确切，能缓解血清PCT、CRP、TGF-β1及NSE变化。

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