选择性痔上黏膜切除钉合术和痔上黏膜环切钉合术治疗环状混合痔的优劣差异

黄国锋 邱光明 周明珠

广东省河源市人民医院肛肠科，广东河源 517000

内痔相应部位的外痔血管融合形成混合痔。混合痔患者临床症状包括外痔和内痔的症状，严重的症状表现为环状痔脱出，这种症状称之为环状混合痔。环状混合痔对患者生活质量产生严重影响，治疗困难，因此环状混合痔为肛肠科的一种难治病[1]。目前手术为主要治疗方式，本文旨在探讨选择性痔上黏膜切除钉合术（TST）和痔上黏膜环切钉合术（PPH）治疗环状混合痔的临床效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年8月～2017年8月间收治的40例环状混合痔患者为研究对象，将其按照治疗方法分为研究组（20例）和对照组（20例）。对照组男10例，女10例；年龄30～72岁，平均（47.4±4.9）岁，病程2～22年，平均（7.3±1.7）年。混合痔之内痔Ⅱ期6例，Ⅲ期10例，Ⅳ期4例。研究组男11例，女9例；年龄31～74岁，平均（48.6±5.5）岁，病程2～23年，平均（7.6±1.5）年。混合痔之内痔Ⅱ期5例，Ⅲ期9例，Ⅳ期6例。两组间一般资料比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

研究组予以TST治疗：观察环状混合痔情况，并根据其特点放置开环式扩肛器，并在肛内置入三开口肛门镜，充分暴露拟切除的痔区黏膜，后将肛门镜固定。用 2-0后腹膜线于齿线上3～4cm作牵引缝合，保持缝合深度达黏膜下层。将TST一次性吻合器旋开至最大位置，将吻合器头部置入肛门镜内荷包缝合的平面以上，将荷包线收紧打结，并将缝线分别从吻合器两侧孔拉出，边牵引边旋紧吻合器，在此过程中要注意避免损伤女性阴道。松开保险击发吻合器，停留30s后将吻合器旋开3/4圈后移出。对吻合口进行检查，如果有出血情况，进行缝扎止血。如果有明显外痔残留予以切除[2]。

对照组予以PPH治疗：放置扩肛器进行扩肛，在肛内置入透明肛镜，拔出内栓后进行固定。在齿线3～4cm水平出用 2-0后腹膜线作环状荷包缝合，将PPH吻合器旋开至最大位置，将吻合器的吻合头伸入荷包缝合线上方，并将缝线分别从吻合器两侧孔拉出，边牵引边旋紧吻合器[3]，在此过程中要注意避免损伤女性阴道。击发吻合器，停留30s后将吻合器旋开3/4圈后移出。对吻合口进行检查，如果有出血情况，进行缝扎止血。如果有明显外痔残留予以切除。

1.3 疗效判断标准及观察指标

临床疗效判定标准：患者临床症状和体征完全消失判定为治愈；患者临床症状基本消失判定为显效；患者临床症状显著改善判定为有效；未达以上标准者判定为无效[4]。总有效率＝（治愈+显效+有效）/总例数×100% 。

统计两组患者手术时间、外痔切口数量及住院时间。

采用视觉模拟量表[5]评定两组患者疼痛情况，分值越高表明患者疼痛越严重。

统计两组患者术后初次排便急促感、肛门坠胀感、吻合口狭窄、尿潴留等并发症发生情况。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS21.0专业统计学软件，以（x±s）或%表示结果数据，组间比较采用t检验或χ2检验，差异有统计学意义以P＜0.05表示。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果情况比较

研究组临床有效率（100%）与对照组（100%）比较无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者手术情况及住院时间比较

两组患者住院时间比较无统计学意义（P＞0.05），研究组手术时间长于对照组（P＜0.05），研究组外痔切口数量大于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义，见表2。

2.3 两组患者术后疼痛情况比较

研究组患者术后1、2、3d时疼痛评分均高于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义。见表 3。

表1 两组患者治疗效果情况比较[n（%）]

表4 两组患者术后并发症发生情况比较[n（%）]

表2 两组患者手术情况及住院时间比较（x ± s）

表3 两组患者术后疼痛情况比较（x ± s，分）

2.4 两组患者术后并发症发生情况比较结果

研究组初次排便急促感、肛门坠胀感、吻合口狭窄等并发症发生率方面均低于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义。两组患者尿潴留发生率比较无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

3 讨论

环状混合痔发病机制主要为肛垫病理生理性下移，令环状黏膜脱出，因此治疗目的不是将肛垫切除，而是令肛垫回到原来位置[6]。PPH治疗主要通过将直肠黏膜环形切除，从而达到断流、提升肛垫的目的。但研究表明PPH应用中仍存在诸多不足，由于将直肠黏膜环形切除，愈合后会形成环形瘢痕，而环形瘢痕没有正常肠黏膜的延展性，术后肛门异物感、排便急促感、肛门坠胀感、吻合口狭窄等情况较为严重，并且未完全切除痔核[7]。而TST不同于PPH治疗，并不是将直肠黏膜完全切除，而是将痔核最明显的直肠黏膜切除，进而保留了正常的黏膜桥，相较于PPH而言，黏膜具有延展性，术后不易形成吻合口狭窄，同样达到悬吊、断流作用[8]。

在本次研究中，两组患者临床疗效相似，同时住院时间比较无统计学意义，结果表明，PPH和TST治疗环状混合痔均有很好的临床效果，患者术后恢复时间基本相同。但研究组手术时间、外痔切口数量及术后1、2、3d时疼痛评分与对照组比较有统计学意义。其原因可能是因为TST相较于PPH而言，保留了正常的黏膜桥，切除直肠黏膜后，残留痔核数量较多，因此外痔切口数量较多。并且在处理残留痔核时需要结合外剥内扎术进行，无形中增加了手术时间[9]，可能术后并发症风险。加之留痔核数量较多，术中外痔切口数量的增加加剧了患者疼痛感，造成患者术后疼痛感强烈[10]，因此研究组患者在术后1、2、3d时疼痛评分高于对照组。

在并发症发生率方面，研究组初次排便急促感、肛门坠胀感、吻合口狭窄发生率方面均低于对照组。其原因可能是因为PPH在术中缺乏针对性，无法根据黏膜脱垂程度、痔核数目大小进行操作[11]，而是将一段直肠黏膜完全切除，切除的直肠黏膜中可能包括正常的黏膜组织，对患者造成损伤[12]。因而术后患者可能因为正常黏膜组织受损，而出现初次排便急促感、肛门坠胀感、吻合口狭窄等并发症。而TST在术中保留了正常的黏膜桥的部位和数量，避免对患者造成不必要的损伤[13]。另外PPH选取的吻合平面较低，患者不适感较强[14]。而TST虽然吻合口在接近齿线的水平，但相较于PPH而言，植入钛钉的数量较少，因此患者术后肛门坠胀感、尿潴留等并发症发生率较低[15]。

综上所述，PPH和TST治疗环状混合痔的临床疗效相似，TST术后并发症发生率低，但手术时间长，患者疼痛程度高。

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