右旋美托咪啶辅助基础麻醉在宫腔镜手术中的应用研究

钟瑜婷 廖亿粦 林跃华

广东省梅州市人民医院麻醉科，广东梅州 514500

随着生活水平及健康意识的提高，广大妇女们对疾病的发现和处理越来越早。宫腔镜及其介导下的各种操作，简单、安全、迅速、有效，具有手术创伤小，术程短、术后恢复快的特点，作为门诊手术或者日间手术已广泛应用于宫腔病变的治疗中。右旋美托咪啶是一种新型的Q2肾上腺素受体激动剂，可抑制中枢及外周交感神经系统活性，明显抑制儿茶酚胺的分泌和释放，同时具有非麻醉性的镇痛作用，可应用于临床麻醉镇静、镇痛。本研究拟通过观察右美托咪啶辅助基础麻醉行宫腔镜宫颈息肉电切术的麻醉效果以及不良反应的发生情况，来评估其有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获本院医学伦理委员会批准，并与患者及其家属签署知情同意书。选择2016年4～8月就诊于梅州市人民医院拟行择期宫腔镜下宫颈息肉电切术的患者60例。研究对象纳入标准：ASAⅠ～Ⅱ级，既往无呼吸系统、心血管系统疾病，无严重肝肾功能不全，无药物滥用史，无药物过敏史，无精神疾病，能配合完成手术；排除标准：ASAⅢ级及以上，有严重的呼吸系统、心血管系统疾病，严重肝肾功能不全，有药物滥用史，对本研究所用药物过敏者，存在精神疾患无法配合完成手术者，以及符合纳入标准的患者在术中由于不能耐受疼痛改为静脉全麻者。采用随机数字表法将患者分为两组：右美托咪啶组（D组，n=30），对照组（N组，n=30）。其中D组ASA I级23例，II级7例；年龄22～53岁，平均（36.36±7.25）岁，体质量41～72 kg，平均（54.23±8.78）kg，手术时间 8～ 21 min，平均（11.61±1.30）min；N 组 ASA I级 25例，II级5例；年龄24～56岁，平均（38.21±8.87）岁，体质量 43～ 69 kg，平均（52.54±7.33）kg，手术时间9～22min，平均（12.18±2.62）min。两组ASA分级、年龄、体质量及手术时间等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者术前均禁食、禁饮8h，入室后常规开放前臂外周静脉，监测心电图（ECG）、心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、平均动脉压（MAP）、脉搏血氧饱和度（SpO2）。手术体位取截石位。2L/min氧流量面罩吸氧5min后D组静脉泵注右美托咪啶（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20090248）0.6μg/kg，15min内泵注完毕，随后以0.5μg/（kg·h）的速度持续泵注至术毕。N组静脉泵注等量生理盐水。两组患者均在手术医生开始消毒时实施基础麻醉：舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，H20054256）0.2μg/kg，布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司，H20020454）0.02mg/kg。待负荷量右美托咪啶泵注完毕后开始实施手术。观察两组患者在扩宫颈、膨宫和电切时的疼痛评分（疼痛数字评分法），4～6分采用心理安抚，酌情追加布托啡诺1mg，7分以上追加舒芬太尼5μg，处理后仍＞7分改用静脉全麻。改用静脉全麻的病例将从本研究中剔除。术中MAP＜60mm Hg或低于术前基础血压的25%则静注多巴胺 1～2mg，HR＜50次/min则给予静注阿托品0.2～ 0.5mg。

1.3 观察指标

记录麻醉前（T1），给药后 15min（T2），扩宫颈（T3），膨宫时（T4）术中电切时（T5），术毕 10min（T6）的MAP、HR、SPO2；评估并记录各时间点的镇静评分（采用Ramsay镇静评分法）；记录患者低BP（需要注射多巴胺）例数、HR过缓（需要注射阿托品）例数以及术后恶心呕吐（PONV）发生情况；离室时询问患者的满意程度（满意、较满意、不满意）。

1.3.1 疼痛数字评分法 用数字0～10代替文字来表示疼痛的程度。将一条直线等分为10段，按0～10分次序评估疼痛程度：0为无痛，1～3为轻度疼痛，不影响睡眠；4～6为中度疼痛；7～9为重度疼痛，影响睡眠；10为剧痛。

1.3.2 Ramsay镇静评分法 1分，烦躁不安；2分，清醒，安静合作；3分，嗜睡，对指令反应敏捷；4分，浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分，入睡，对呼叫反应迟钝；6分，深睡，对呼叫无反应。

1.3.3 用药总量 为满足手术所应用的舒芬太尼及布托啡诺剂量当量的总和，舒芬太尼5μg视为1个当量，布托啡诺1mg视为1个当量。例如某患者在术中应用了15μg舒芬太尼，2mg布托啡诺，则用药当量总量为4。

表2 两组患者各时间点血流动力学及SpO2比较（n=30，x ± s）

表3 两组患者各时间点的镇痛、镇静评分比较（n=30，x ± s，分）

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS19.0版对数据进行统计分析，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用百分数（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

两组患者ASA分级、年龄、体质量、手术时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者ASA分级、年龄、体质量、手术时间的比较（n=30）

2.2 两组患者在各时间点血流动力学及SpO2的比较

N组在T3、T4及T5时间点的MAP、HR比T1明显升高（P＜0.05）；D组T2时刻的HR比T1慢（P＜0.05），T3、T4和T5时间点的MAP和HR跟T2则差异无统计学意义（P＞0.05）；组间比较：D组T2、T3、T4、T5以及T6时间点的MAP、HR均比N组相对应时刻的低（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者在各时间点的镇痛、镇静评分比较

D组在T3、T4、T5时刻的镇痛评分明显比N组相应时刻低（P＜0.05），与T1、T2比较差异无统计学意义；镇静程度方面，D组患者表现出更为恰当的镇静分数（P＜0.05）；见表3。

2.4 两组患者术中用药总量及术中、术后不良反应、满意度的比较

D组患者术中用药总量比N组少（P＜0.05），不良反应的发生率比N组低（P＜0.05），见表4。

3 讨论

宫腔镜具有创伤小，恢复快的特点，并且可以在直视下进行手术，作为门诊手术或者日间手术被广泛应用于妇科宫腔病变的诊断和治疗当中。本研究选择的手术方式是宫腔镜下宫颈息肉电切术，由于手术本身的特点是手术时间较短，手术刺激中等，麻醉方法选择基础麻醉大多可满足手术需要，同时由于手术量大，保持术中镇静，术后唤醒的方式可以加快手术周转速率。值得指出的是，在扩张宫颈和进行宫内操作时会产生较强的刺激，部分患者会发生迷走神经反射，引起恶心、呕吐、出冷汗、心动过缓、血压下降，甚至晕厥等，严重时甚至发生心脏停搏[1]。因此，手术时要求麻醉既要迅速起效、镇痛完善，又要苏醒及时，尽可能减少麻醉药和手术的不良反应，使患者安全、及早出院。

表4 两组患者用药总量、不良反应发生率及满意度的比较

舒芬太尼为芬太尼的衍生物，主要作用于μ阿片受体，术前应用舒芬太尼能有效缓解各类涉及内脏的手术操作导致迷走神经反射进而引起的一系列症状[2]。舒芬太尼亲脂性约为芬太尼的两倍，更易通过血-脑脊液屏障，与血浆蛋白结合率较芬太尼高，而分布容积则较芬太尼小，虽然其消除半衰期较芬太尼短，但由于阿片类受体的亲和力较芬太尼强，因而不仅镇痛强度更大，而且作用持续时间也更长。舒芬太尼在肝内经受广泛的生物转化，形成N-去羟基和O-去甲基的代谢物，经肾脏及胆汁排出，其中去甲舒芬太尼有药理活性，效价约为舒芬太尼的1/10，亦即与芬太尼相当。

布托啡诺是混合型阿片类受体激动-拮抗药，主要选择性激动κ受体产生镇痛和镇静作用，对μ受体具有部分激动和拮抗双重作用。静脉注射布托菲诺后1～2min起效，4～5min作用达高峰。其镇痛效价约为吗啡的4 ～ 8倍，哌替啶的30～40倍。在30～60μg/kg剂量范围内并不随剂量增加而加重呼吸抑制的作用。因此，布托菲诺具有镇痛效应强、镇痛时间长、胃肠道副作用轻、呼吸抑制作用小、药物依赖性低等优点[3]。基于以上优点，目前布托啡诺已广泛应用于临床急慢性疼痛、术后镇痛等领域，得到广大临床工作者和患者的认可[4-6]。

右美托咪啶是一种新型高选择性α2 肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抑制交感神经，减少麻醉药物及其他镇静药物用量等作用。大量研究表明，右美托咪啶能提供稳定的呼吸状态，在镇静镇痛过程中，更少地发生呼吸抑制[7]。静脉输注推荐剂量时，右美托咪啶对血流动力学的影响，受剂量和给药速度的影响。合理使用α2 肾上腺素受体激动剂右美托咪啶辅助麻醉，能够有效地抑制手术刺激引起的交感神经系统兴奋，有助于减少心血管不良事件的发生[8]。

本研究在舒芬太尼复合布托菲诺的基础麻醉下辅以右美托咪啶，于麻醉前15min内静脉泵入负荷剂量0.5μg/kg右美托咪啶后，D组T2、T3、T4、T5时间点的HR和MAP均比T1低，N组在T3、T4及T5时间点的MAP、HR比T1和T2均明显升高，说明应用右美托咪啶能有效缓解宫腔镜手术患者的紧张情绪，同时发挥了其本身所具备的镇痛作用，与基础麻醉药物产生协同作用，增加了麻醉效能；D组在T3、T4、T5时刻的镇痛评分明显比N组相应时刻低，说明右美托咪啶在术者扩张宫颈、膨宫以及电切等伤害性刺激发生时能协同基础麻醉有效地抑制机体对伤害性刺激产生的反应，增强麻醉药物的效能，原因可能是右美托咪啶不仅能抑制中枢及外周交感神经系统活性，还具有非麻醉性的镇痛作用及镇静作用所致。

右美托咪定镇痛作用机制一方面是通过激动蓝斑核突触前膜的α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，并终止疼痛信号的传导，另一方面右美托咪啶通过作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2受体，使细胞超极化，抑制疼痛信号向脑的传导或抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用[9]。镇静方面，D组T2、T3、T4、T5以及T6时刻Rasmay镇静评分可控制在3～4分，N组Rasmay镇静评分大都在2分以内，说明D组患者在术前、术中具有更为恰当的镇静状态，有效地缓解了患者在术前、术中的紧张情绪，说明适当的镇静使患者在诊疗过程中更加舒适[10-12]。有研究发现右美托咪定对血流动力学的影响，受剂量和给药速度的影响，它适于缓慢静脉输注，大剂量、快速注射会先引起α1受体兴奋，表现为血压上升，然后才逐渐出现降压和降心率的作用[13]。而近年也有报道称单次剂量或是高维持剂量右美托咪定[＞0.7μg/（kg·h）]的使用有增加心动过缓和低血压的风险，但两者的风险并不具特殊相关性[14]，因注射右美托咪定的初始反应是血管收缩，血压短暂升高，反射性引起心动过缓，而低血压则是其抑制了交感神经而使迷走神经相对增强所导致血管舒张[15]。本研究中尚未观察到低血压和心动过缓病例的发生，全组均无需要注射阿托品的病例，这与我们选择了小剂量的右美托咪定相关。研究中虽然满意度方面D组和N组没有明显差别，但就满意率来说，D组是比N组高的。因此，右美托咪定既维持了围手术期患者的血流动力学稳定，又发挥了镇痛作用，增强了麻醉效能；并且明显缓解了患者术前、术中的紧张情绪，使患者处于更为恰当的镇静状态，增加患者在诊疗过程的满意度。不良反应方面，两组患者均未观察到恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应的发生，不良反应主要表现为头晕，可能与布拖啡诺的应用相关。

综上所述，对于手术时间短，刺激中等的宫腔镜下宫颈息肉电切术，右美托咪啶辅助舒芬太尼+布托菲诺基础麻醉下，能有效地缓解患者术前、术中的紧张情绪，麻醉效果确切，血流动力学稳定，不良反应少，术毕即可唤醒，是一种安全、有效的麻醉方法。

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