围术期穴位电刺激联合不同术后镇痛预防TKA后DVT形成的临床随机对照研究*

侯怀晶，张凌云，薛建军△，梁 曦，贾国龙 ，吕理浇

1甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2甘肃省中医院

下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)的防治一直是骨关节手术术后的难题。由于深静脉血栓可继发致命性的肺栓塞和远期深静脉功能不全，因此，增强对深静脉血栓危害的认识并进行有效的预防性治疗已成为人们的共识［1］。骨科大手术包括髋部骨折手术、全髋置换术(Total hip arthroplasty，THA)、全 膝 置 换 术 (Total knee arthroplasty，TKA)，术后 DVT 的发生率可达 1.1%～10.6%［2-3］，促使 DVT 形成的危险因素多达 17 种，包括糖尿病史［4］、吸烟史［5］、制动超过 72小时、恶性肿瘤［6］、肥胖［7］与冠心病［8］等，其中制动为术后DVT形成的主要原因之一［9］；60%～70%的TKA术后患者会经历剧烈疼痛而拒绝早期活动或功能锻炼［10］，因此术后镇痛对于预防DVT的形成至关重要。股神经阻滞作为TKA术后常规的术后镇痛方法，相比硬膜外镇痛和静脉镇痛具有术后镇痛完善、住院时间缩短、术后并发症降低等优点［11-12］。

目前，在临床上常规使用低分子肝素或磺达肝素预防TKA术后DVT的形成［13］，但药物预防措施增加术后出血的风险，使得其应用时机及剂量均受到限制［14-15］。多项研究证实针灸作为一种物理疗法可以在TKA术后早期有效镇痛、减轻膝关节周围肿胀和促进早期恢复［16-20］。而电针作为一种安全的针灸技术，刺激太冲、足三里、三阴交以及阴陵泉等穴位不仅可以加快血流速度，改善血液循环，还可增强机体抗凝机制［21］，起到预防DVT形成的作用。单纯术后镇痛或者针刺用于防治下肢深静脉血栓形成的研究偶有报道，但是研究仍处于起步阶段，多种手段综合运用是预防骨科术后下肢深静脉血栓形成的有效手段。本研究进行分组比较对照、治疗前后比较，以及组间平行比较，旨在探讨电针联合股神经阻滞术后镇痛对DVT形成的预防效果，以及部分的治疗机理。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2016年1月至12月在甘肃省中医院骨科就诊的200例行TKA的患者随机分为静脉自控镇痛组(PCIA组)、股神经阻滞术后镇痛组(PCNA组)、静脉自控镇痛联合针刺治疗组(PCIA+A组)、股神经阻滞术后镇痛联合针刺治疗组(PNIA+A组),每组50例，4组患者性别、年龄、病程等临床资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。见表1。

表1 4组临床资料比较

1.2 纳入标准 纳入：1)均为全膝关节置换手术治疗择期患者；2)年龄40～70岁；3)符合知情同意原则且签属知情同意书者；4)本研究经甘肃省中医院的医学伦理审查(伦理编号2015-091-01)。

1.3 排除标准 排除：1)术前评估ASA＞3；2)怀孕或哺乳期妇女,过敏体质及对针刺过敏者；3)术前凝血功能异常者；4)术前存在静脉血栓者；5)半年内曾患急性心肌梗死、脑血管意外，经历严重创伤或其他重大手术后者；6)合并肝、肾及造血系统等严重原发性疾病,精神病者；7)对药物抗凝治疗有禁忌者；8)患有恶性肿瘤者；9)有血管外科手术史者；10)惧怕针刺者。

1.4 终止标准 l)针刺后出现不良反应不能耐受者；2)治疗过程中因伴发其他疾病不能或不愿继续治疗者；3)治疗过程中症状恶化者、不愿继续治疗者；4)在药物的使用等方面违背临床试验方案者。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 4组均给予常规抗凝治疗(术后10小时皮下注射低分子肝素钙4 000 U,1次/d,共7次)、护理、膝功能锻炼和康复治疗。1.5.2 分组治疗 1)PCIA组：芬太尼20 μg/kg昂丹司琼8 mg+生理盐水至100 mL，术后静脉持续泵注，2 mL/h；2)PCNA组：超声定位下行股神经置管阻滞，镇痛药物为盐酸罗哌卡因2.5 g/L，容量250 mL，固定速率5 mL/h；3)PCIA+A组：静脉自控镇痛(方法同PCIA组)联合针刺疗法；4)PCNA+A组：股神经术后镇痛(方法同PCNA组)联合针刺疗法。

1.5.3 针刺疗法 1)选穴。第1组：丰隆、骼关、三阴交、箕门；第2组：梁丘、足三里、血海、地机。术后当日到术后第2天用第1组穴位，术后第3～7日用第2组穴位。2)操作。术后麻醉药性消失时，即给予针刺治疗，常规消毒，进针深度为25 mm左右，得气后行龙虎交战法3次，再将电针输出导线按经脉分别夹在两对穴位之毫针上(如胃经的丰隆、骸关为一对)，采用频率为1/3O Hz的疏密波刺激30分钟，输出强度以患者能忍受为度。上述治疗1次/d，共治疗7次。

1.6 观察指标

1.6.1 深静脉血栓(DVT)发生率 4组患者术后7天采用彩色多普勒检查,仪器使用美国TEARISON彩色多普勒超声诊断仪,探头频率10 MHz。深静脉血栓形成的诊断标准：1)静脉管腔不能压闭。2)管腔内为低回声或无回声。3)血栓段静脉内完全无血流信号或仅探及少量血流信号。4)脉冲多普勒显示无血流或频谱不随呼吸变化。

1.6.2 血小板计数 观察术前1天及术后1、7天血小板计数情况。

1.6.3 D-二聚体指数 观察术前1天及术后1、7天D-二聚体指数。

1.6.4 血流变学指标 检测术后第1、7天全血黏度低切、纤维蛋白原、血浆黏度、红细胞聚集指数的数值。

1.7 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料以(s)表示，组间比较采用成组t检验，不同时间点比较采用重复测量资料的方差分析，两两比较采用LSD-t检验。计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 D V T发生率 与 PCIA组比较，PCNA组、PNIA+A组、PCNA+A组深静脉血栓发生率降低，差异有统计学意义(P＜0.05)；与PCNA组比较，PCNA+A组深静脉血栓发生率降低，差异有统计学意义(P＜0.05)；与PCIA+A组比较，PCNA+A组深静脉血栓发生率降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 4组术后7天D V T发生情况比较

2.2 血小板计数 与术前比较，各组术后第1天血小板计数均升高，差异有统计学意义(P＜0.05)；与术后第1天比较，PNIA+A组、PCNA+A组术后第7天血小板计数降低，差异有统计学意义(P＜0.05)；与 PCIA组比较，PCNA组、PCIA+A组、PCNA+A组术后第7天血小板计数降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 血流变学指标 与手术后第1天比较，术后第7天PCIA+A组、PCNA+A组全血黏度低切、红细胞聚集指数降低，差异有统计学意义(P＜0.05)；PCNA+A组纤维蛋白原、血浆黏度降低，但差异无统计学意义P＞0.05)。术后第7天与PCIA组比较，PCIA+A组全血黏度低切、红细胞聚集指数降低，差异有统计学意义 (P＜0.05)；PCNA+A组全血黏度低切、红细胞聚集指数、纤维蛋白原、血浆黏度降低(P＜0.05)。见表3。

表2 4组手术前后血小板计数(s) ×109/L

表2 4组手术前后血小板计数(s) ×109/L

注：a表示与同组术后第一天比较，P＜0.05；b表示与同期PCIA组比较P＜0.05

PCIA 50 124.36±16.56 194.36±45.13 186.20±14.09 PCNA 50 126.36±14.27 189.36±47.54 156.20±11.43b PCIA+A 50 128.64±24.56 192.36±47.73 136.20±13.19ab PCNA+A 50 127.46±15.26 201.36±41.54 122.20±11.43ab

表3 4组手术后第1天和第7天血流变学指标比较(s)

表3 4组手术后第1天和第7天血流变学指标比较(s)

注：a表示与同组术后第1天比较，P＜0.05；b表示与同期PCIA组比较，P＜0.05

PCIA 50 9.36±3.56 8.96±3.46 3.06±1.13 2.82±1.25 1.20±0.49 1.17±0.69 4.36±1.37 4.22±1.23 PCNA 50 9.47±3.48 9.27±3.48 3.12±1.24 3.01±1.06 1.18±0.53 1.01±0.43 4.28±1.27 3.88±1.04 PCIA+A 50 9.26±3.21 6.16±1.04ab3.06±1.23 2.76±1.05 1.19±0.49 1.04±0.29 4.29±1.47 2.29±0.87b PCNA+A 50 9.42±3.51 5.97±2.11ab3.15±1.20 2.02±0.68b 1.18±0.47 0.98±0.21b 4.29±1.32 2.13±0.64b

2.4 D-二聚体指数 与术前比较，各组术后第1天、第7天D-二聚体指数均升高差异有统计学意义(P＜0.05)；与术后第1天比较，PCIA组、PCNA组术后第7天D-二聚体指数升高，差异有统计学意义(P＜0.05)；与PCIA组比较，PCIA+A组、PCNA+A组术后第7天D-二聚体指数降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 4组手术前后D-二聚体指数比较(s) mg/L

表4 4组手术前后D-二聚体指数比较(s) mg/L

注：a表示与同组术后第1天比较，P＜0.05；b表示与同期PCIA组比较，P＜0.05

PCIA 50 1.66±0.56 8.06±1.13 12.20±2.09a PCNA 50 1.56±0.37 7.96±1.54 11.20±2.43a PCIA+A 50 1.64±0.56 7.36±1.73 8.20±1.19b PCNA+A 50 1.46±0.26 8.03±1.87 8.14±1.43b

3 讨论

由于疾病、运动创伤和老龄化等因素导致的关节病变和损伤严重影响了人们的生活质量，需要借助人工关节置换来恢复功能。DVT是TKA术后的主要并发症之一，轻则引起患者疼痛及肢体功能障碍，重则因为栓子脱落造成致命性肺栓塞。据统计，骨科大手术后DVT发生率TKA为41%～85%，研究发现缺少术后活动是DVT形成的危险因素之一，另一项研究也证实早期(术后24小时内)活动可明显减少DVT的发生［22］。因此通过多模式完善镇痛以促进患者早期活动，对于减少术后DVT的发生至关重要。

3.1 术后针灸镇痛机理 近年来一些回顾性分析表明，针灸可减轻术后疼痛，减少阿片类药物的用量以及其不良反应；随着针灸镇痛机理研究的深入，其在分子和基因层面的研究逐步开展。Goldman等［25］在炎症痛和神经痛模型小鼠的足三里穴局部应用针刺，结果发现穴位局部的腺苷含量明显增高，痛阈显著升高，而上述处理对于腺苷A1受体基因敲除的小鼠没有任何作用，说明针刺可能通过机体局部释放腺苷并作用于腺苷A1受体而发挥镇痛作用。Ji-Yeun等［26］研究发现针刺镇痛的分子机制在于激活皮肤及皮下组织细胞中的ERK信号通路，从而减弱或抑制疼痛传导基因的表达。国内外学者对针刺激活ERK信号通路与ATP释放之间的关系进行了大量的研究，目前仍存有争议，一部分报道认为ATP的释放诱导ERK信号通路活化［27-29］，另一些报道则认为针刺导致神经生长因子释放使得ERK信号通路活化后引起ATP释放增加［30］。近年来，越来越多的临床证据已经证实，针刺镇痛作为手术镇痛的一种辅助手段在术中及术后取得了显著疗效。

3.2 人工关节置换术后D V T的预防现状 目前TKA术后DVT的预防治疗主要有3种，包括基本预防、机械预防、药物预防。药物预防依然是主要预防措施，包括低分子肝素钙、Xa因子抑制剂等。近年来出现的新型口服抗凝药物主要为阿哌沙班、利伐沙班及达比加群等。Migita等［31］在一项多中心队列研究中证实围手术期抗凝药物干预术后10天超声诊断深静脉血栓发生率在TKA中达到24.3%，而THA手术则为12.6%，并且磺达肝素相比依诺肝素明显降低了DVT的发生，但显著增加了出血倾向。

3.3 针刺预防D V T 针刺预防膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的鲜有报道。但早在《黄帝内经》中即有针刺活血化瘀的相关论述，即针刺具有疏通经络，活血化瘀的作用，经络畅通则血行气顺，消除肿胀，减轻疼痛及预防血栓。本研究所选取的2组穴位为膝关节上下的两对脾胃经穴，其中三阴交、血海属足太阴脾经；梁丘、足三里属足阳明胃经，均属于邻近取穴和循经取穴。针刺三阴交可调节外周循环血量，促进血液循环；针刺血海可以治疗膝部疼痛，并改善血液的高凝状态；针刺足三里具有补气生血，疏经通络之功效；针刺梁丘可减轻膝盖部位疼痛。而诸穴合用，不仅可减轻术后疼痛，还可改善局部血液循环，激活机体抗凝机制；再加旋转、针电双重刺激，可使上述作用更强，且无副作用、安全可靠。LiLi Hou等［32］通过对接受腹部外科、妇科以及骨科手术的老年患者术后第1天即在双侧太冲、足三里、三阴交和阴陵泉穴位电刺激，早晚各1次，每次20分钟，结果显示穴位电刺激可明显改善血液流变学指标，加速下肢静脉血液回流，对于深静脉血栓生成的预防有积极意义。

总之，为了预防TKA术后DVT形成及促进关节功能恢复，常要求患者早期行下肢功能锻炼。但手术所导致剧烈疼痛常使患者不愿活动，而成为DVT形成高危因素。因此，此阶段有效的镇痛显得尤为重要。电针穴位刺激既可补养气血，通经活络，活血化瘀，促进血液循环，也可减少术后疼痛。患侧连续股神经阻滞镇痛效果确切，患者依从性及并发症等优于硬膜外镇痛及静脉用药镇痛，是TKA术后较为理想的一种镇痛方式。电针刺激与连续股神经阻滞结合所提供的有效镇痛一方面可以缓解疼痛引起机体应激反应及高凝状态，促进下肢活动以恢复下肢肌肉的“静脉泵”作用，改善静脉回流，降低DVT发生的危险性；另一方面，有利于术后患者早期功能锻炼，促进膝关节功能恢复，在多模式策略下对于预防TKA术后DVT形成具有重要作用。

［1］Geerts WH，Pineo GF，Heit JA，et a1.Prevention of venous thromboembolism：the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy［J］.Chest，2004，126(3)：338-400．

［2］Anderson FA Jr,Hirsh J,White K,et al.Temporal trends in prevention of venous thromboembolism following primary total hip or knee arthroplasty 1996-2001:findings from the Hip and Knee Registry［J］.Chest，2003，124(6 Suppl):349-356.

［3］Warwick DJ,Whitehouse S.Symptomatic venous thromboembolism after totalknee replacement ［J］.J Bone Joint Surg Br，1997，79(5):780-786.

［4］Heit JA,Leibson CL,Ashrani AA,et al.Is diabetes mellitus an independent risk factor for venous thromboembolism A population-based case-control study［J］.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2009，29(9):1399-1405.

［5］Goldhaber SZ,Grodstein F,Stampfer MJ,et al.prospective study of risk factors for pulmonary embolism in women［J］.JAMA，1997，26(8):642-645.

［6］Piccioli A,Prandoni P,Ewenstein BM,et a1.Cancer and venous thromboembolism［J］.Am Heart J，1996，132(4):850-855.

［7］Kim YH,Kim VE.Factors leading to low incidence of deep vein thrombosis after cementless and cemented total knee arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，1991(273)：119-124.

［8］Reich LM,Folsom AR,Key NS,et al.Prospective study of subclinical atherosclerosis as a risk factor forvenous thromboembolism ［J］.J Thromb Haemost，2006，4(9):1909-1913.

［9］Sun Y,Gan TJ,Dubose JW,et a1.Acupuncture and related techniques for postoperative pain: a systematic review of randomized controlled trials ［J］.Br J Anaesth，2008,101(2):151-160.

［10］Usichenko TI,Lehmann C,Ernst E.Auricular acupuncture for postoperative pain control:a systematic review of randomized clinical trials［J］.Anaesthesia，2008,63(12):1343-1348.

［11］Akkaya T,Ersan O,Ozkan D,et a1.Saphenousnerve block is an effective regional technique for postmenisectomy pain ［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2008(16):855-858.

［12］orn JL,Pitsch T,Salinas F,et a1.Anatomic basis to the ultrasound-guided approach for saphenous nerve blockade ［J］.Reg Anesth Pain Med，2009，34(7):486-489.

［13］Eikelboom JW,Karthikeyan G,FagelN,et a1.American association of orthopedic surgeons and American college of chest physicians guidelines for venous thromboembolism prevention in hip and knee arthroplasty differ:what are the implications for clinicians and patients［J］.Chest，2009，135(12):513-520.

［14］Hull RD,Yusen RD,Bergqvist D.State of the art review:assessing the safety profiles of new anticoagulants for major orthopedic surgery thromboprophylaxis［J］.Clin Appl Thromb Hemost，2009，15:377-388.

［15］Migita k,Bito s,Nakamura M，et al.Venous thromboembolism after total joint arthrop lasty amulticenter cohort study［J］.Arthritis Research&Therapy，2014,16(4):R154.

［16］Mehling WE,Jacobs B,Acree M,et al.Symptom management with massage and acupuncture in postoperative cancer patients:a randomized controlled trial［J］.J Pain Symptom Manage，2007，33(3):258-266.

［17］Quinlanwoodward J,Gode A，Duesk SA，et al.Assessing the impact of acupuncture on pain,nausea,anxiety,and coping in women undergoing a mastectomy［J］.Oncol Nurs Forum，2016，43(6):725-732.

［18］Gilbey P,Bretler S,Avraham Y,et a1.Acupuncture for post-tonsillectomy pain in children:a randomized,controlled study ［J］.Paediatr Anaesth，2015，25(6):603-609.

［19］Wu MS,Chen KH,Chen IF,et a1.Efficacy of acupuncture in post-operative pain management:A systematic review and meta-analysis［J］.PLosOne，2016，11(3):e0150367.

［20］Mikashima Y Takag:T，Tomatsu T,et al.Efficacy of acupuncture during post-acute phase of rehabilitation after total knee arthroplasty［J］.J Tradit Chin Med，2012，32(4):545-548.

［21］Zhao H,Zhang WB.Impact on microcirculatory blood flow about acupuncture zusanli on the meridian line［J］.J Microcirc，1998，8(1):41-52.

［22］Pearse EO,Caldwell BF,Lockwood RJ,et a1.Early mobilisationafter conventional knee replacement may reduce the risk of postoperative venous thromboembolism［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2007，89(3):316-322.

［23］Sun Y,Gan TJ,Dubose JW,et a1.Acupuncture and related techniques for postoperative pain:a systematic review of randomized controlled trials［J］.Br J Anaesth，2008,101(2):151-160.

［24］Usichenko TI,Lehmann C,Ernst E.Auricular acupuncture for postoperative pain control:a systematic review of randomized clinical trials［J］.Anaesthesia，2008,63(12):1343-1348.

［25］Goldman N，Chen M，Fujita T，et al.Adenosine A1 receptors mediate localanti-nociceptive effectsof acupuncture［J］.Nat Neurosci，2010，13(7):883-888.

［26］Ji Yeun Park,Jongbae J，Park,et a1.From peripheral to central:the role of ERK signaling pathway in acupuncture analgesia［J］.J Pain，2014，15(5):535-549.

［27］Ahmad S,Ahmad A,McConville G,et a1.Lung epithelial cells release ATP during ozone exposure:signaling for cell survival［J］.Free Radic Biol Med，2005，39(2):213-226.

［28］Katz S,Boland R,Santillan G.Modulation of ERK 1/2 and p38 MAPK signaling pathways by ATP in osteoblasts:Involvement of mechanical stress-activated calcium influx,PKC and srcactivation ［J］.Int J Biochem Cell Biol，2006，38(12):2082-2091.

［29］Neary JT,Kang Y,Willoughby KA，et a1.Activation of extracellular signal-regulated kinase by stretchinduced injury in astrocytes involves extracellular ATP and P2 purinergic receptors［J］.J Neurosci，2003，23(6):2348-2356.

［30］Ferenz KB,Gast RE,Rose K,et a1.Nerve growth factor and brain-derived neurotrophic factor but not granulocyte colony-stimulating factor,nimodipine and dizocilpine,require ATP for neuroprotective activity after oxygen-glucose deprivation of primary neurons［J］.Brain Res，2012，1448:20-26.

［31］Kiyoshi Migita1,Seiji Bito,Mashio Nakamura，et a1.Venous thromboembolism after totaljoint arthroplasty:results from a Japanese multicenter cohort study［J］.Arthritis Research&Therapy，2014,16(4):R154.

［32］Lili Hou,Cuiping Chen,Lei Xu,et al.Electrical stimulation of acupoint combinations against deep venous thrombosis in elderly bedridden patients after major surgery［J］.J Tradit Chin Med，2013，15，33(2):187-193.