慢性非传染性疾病对卫生费用的影响及作用机制分析

李玉保, 李丽清, 杜褔贻

随着居民生活水平的提高,社会结构的转型,老龄化、城镇化的加剧,人们的消费观念在不断发生变化,慢性非传染性疾病(简称慢性病)正逐渐取代急性病成为威胁居民生命健康的主要疾病。世界范围内的证据表明,无论是在经济负担还是患病风险层面,近年来慢性病所产生的不利影响在不断加剧。世界卫生组织预计未来10年中,将有3.88亿人死于慢性病,造成的劳动力缺失将对经济发展产生重大冲击[1]。慢性病全称为慢性非传染性疾病,是对一类起病隐匿,病程长且病情迁延不愈,缺乏确切的传染性生物病因证据,病因复杂,且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称[2]。该类疾病因治疗周期长所导致医疗支出的上升,不仅给国家、社会造成巨大压力,同时也加剧了家庭负担,部分家庭承受不了慢性病产生的高额治疗费用,“因病致贫、因病反贫”现象时有发生。我国第五次国家卫生服务调查数据显示,慢性病患病风险(按患病例数计算)在2008—2013年间由24.1%增加至33.1%,5年间增长了9%,增长速率达37.34%[3]。当前我国正实施新一轮医疗卫生体制改革,旨在通过发展基层医疗卫生服务,完善分级诊疗制度,引导慢性病回社区康复,以降低医疗成本、减少卫生费用。慢性病比重上升对任何国家的卫生体系来说都是巨大的挑战,分析慢性病与卫生费用之间的关系,明确慢性病人数上升是否是推动卫生费用上升的最主要原因,对于医疗体制改革和相关卫生政策的制定具有重大的现实意义。本研究旨在探讨慢性病患病风险变动可能导致的医疗费用增减变化,为当前和未来医疗支出控制的侧重点提供理论与实证支持。

1 资料与方法

1.1 资料来源

慢性病患病率、卫生费用、居民两周患病情况等数据来自于2015《中国卫生总费用研究报告》[3]、1993—2013《国家卫生服务调查分析报告》[4]和2016《中国卫生统计年鉴》[5]。

1.2 研究方法

通过比较卫生费用变化率、慢性病患病风险变化率变动的一致性,综合分析慢性病与卫生费用变化关系及内在影响机制,明确慢性病患病人群增加对促进卫生费用的影响。

2 结果

2.1 中国慢性非传染性疾病的现状分析

进入20世纪以来,人类期望寿命延长,伴随着环境污染、城镇化、工业化、老龄化进程的加快,居民健康发生巨大转变,慢性病逐渐成为世界上首要的死亡原因之一。2001年调查显示,全球总死亡人群中60%的居民由慢性病所致,占整体疾病负担的46%,预计到2020年约75%的人死于慢性病,疾病负担升至57%[6]。在中国,每年有上百万居民死于慢性病,上亿居民患有慢性病,仅2011—2012年间慢性病患病人数就由2亿人增加至2.6亿人,多数患者甚至同时患有2～3种慢性病。

2.1.1 慢性病患病率明显增加慢性病患病人群增加对任何国家的卫生体系均是重大挑战。最新数据显示,当前我国慢性病患病率位于前10位的分别是高血压、糖尿病、椎间盘疾病、脑血管病、胃肠炎、缺血性心脏病、类风湿性关节炎、慢阻性肺部疾病、胆结石胆囊炎、泌尿系统结石,其中高血压、糖尿病所占比重最大(见图1)。国家卫生服务调查分析报告显示,慢性病患病率由1993年的20.7%上升至2013年的33.1%,总体增加了12.4%(见图2),特定疾病上,第五次国家卫生服务调查表明,患病风险在前15位的慢性病种类虽不尽相同,但同类疾病20年间患病率增加明显。以高血压为例,高血压患病风险在1993年为1.19%,至2013年已经增加至14.25%,涨幅近1 100%,前5位慢性病患病率平均值分别为0.61%、0.52%、0.61%、0.92%、1.75%,与慢性病患病率整体变动大体一致。见表1。

图1 我国位于前10位的慢性病及患病率

图2 不同年份调查15岁及以上人口慢性病患病率

表1 1993—2013年居民慢性病患病率%

2.1.2 慢性病非病理特征凸显慢性病不仅具有病理特征,还具有鲜明的非病理特征(如性别、年龄等特征)。1993—2013年《国家卫生服务调查分析报告》显示,我国慢性病患病风险存在明显的性别差异、年龄差异以及年轻化趋势。根据国家卫生服务调查发现,无论城市还是农村,女性慢性病患病风险普遍高于男性,且城市患病率高于农村。同时,慢性病患病率存在显著的年龄差异,年龄越大,患病风险越高,以45岁为分界点,45岁以前慢性病患病率在各年龄段差异不大,45岁以后慢性病患病率在不同年龄段存在较大的差距。老年人群一直是慢性病的主要患病人群,但近些年来慢性病呈年轻化态势。

2.1.3 慢性病防控措施不完善对于慢性病的防治应以“预防为主,治疗为辅”,尽管当前我国侧重强调医疗防护体系的职责与作用,但通过提升居民健康意识降低慢性病患病风险方面仍是一块短板。慢性病社区管理方面,社区卫生服务机构本应发挥重要作用,但研究显示其在数量与质量方面均存在缺陷。数量方面,当前慢性病的管理率不高,许多研究发现大量慢性病患者没有被发现或没有被及时纳入管理[7];质量方面,大部分社区卫生服务机构卫生技术人员能力不达标,难以胜任对慢性病的防治工作,政府对慢性病治疗的经费投入不足也限制了慢性病防控效果。

2.2 中国卫生费用变化趋势

1978—2015年间,我国卫生支出由110.21亿元上升至40 974.64亿元,增长约371倍,其中有相当大比重的医疗费用产生于慢性病,根据卫生部卫生经济研究所的研究数据,按目前慢性病治疗费用年平均17.72%的速度递增,预计2030年该费用将高达148 947.10亿元,占卫生总费用的81.13%[8]。相比于我国经济水平的发展状况,用于医疗领域的卫生支出增长速度过快,2015中国卫生总费用研究报告显示,1978—2015年间GDP的年均增长速度约为15.37%,低于卫生支出17.46%的增长率,卫生费用相对于国内生产总值比重稳步增加(见图3)。2016年卫生支出占国内生产总值的比重为6.05%,虽已达到卫生费用相对于国内生产总值不低于5%的要求[9],如不加以控制,过高的卫生支出会加重政府与家庭负担,必定会阻碍我国经济进一步发展。

2.3 慢性病对卫生费用的影响及作用机制

在慢性病患病风险提高、患病人群比重上升且呈年轻化趋势的背景下,有研究发现,慢性病患病人群的人均卫生费用普遍高于非慢性病人群,2013年全球疾病负担调查表明,我国有77%的疾病负担来自于慢性病[10]。因此,探究慢性病对卫生费用的影响及作用机制,明确慢性病患病人群增加是否是推动卫生支出上升的主要因素对于控制卫生费用的合理增长至关重要。

从我国疾病谱的变化可知,慢性病已成为居民健康的主要威胁。慢性病患病率的上升无疑会对卫生支出变动造成一定的影响。从慢性病患病风险上看,1993年、1998年、2003年、2008年、2013年间慢性病患病率的变化率为-3%、-6%、28%、37%,相比之下,卫生支出则处于逐年上升状态,增长率分别为167%、79%、15%、317%,1998—2003年间慢性病患病风险下降,与卫生费用变化趋势相反,而2008—2013年间两者均呈上升态势,但卫生费用增长趋势显著。慢性病近年来对卫生费用的影响日益明显,不同于急性病的治疗方法,慢性病产生的卫生支出与急性病有很大的不同。首先,治疗周期不同,相较于急性病而言,慢性病治疗周期长,第五次国家卫生服务调查两周患病者中,77.2%的慢性病在两周前发生持续到调查的两周内,19.5%的患病是两周内发生,仅3.4%的急性病在两周前发生并持续到两周内,长期治疗会产生大量的药品支出,增加医治成本,从而导致卫生费用快速上升。其次,治疗效果不同,当前并没有慢性病根治方法,一旦患上慢性病,病人往往需要接受终身治疗,需要用药物来控制病情,这种长期通过药物来稳定病情的医治方法也会进一步导致卫生支出上升。

图3 1978—2015年卫生总费用相对于国内生产总值比重变化趋势

3 讨论

本文通过分析慢性病对卫生费用的影响与作用机制发现,慢性病所耗费的卫生费用高于其他种类疾病,其根源在于慢性病治疗周期长且尚无根治措施,长期的治疗以及药物控制促使其占用更多的医疗资源,产生大量卫生支出。但慢性非传染性疾病并非是影响卫生费用的决定性因素,卫生支出产生于居民对医疗资源的使用,卫生需求量越大,医疗资源占用越多,受经济水平、人口特征、是否购买医疗保险等因素的制约,居民的卫生需求并非由疾病的性质完全决定,可从以下方面阐述。

3.1 经济情况对卫生支出的影响

基于凯恩斯消费理论收入水平对消费结构和消费行为的作用,居民用于慢性病的医疗支出很大程度上受制于经济条件。一般情况下,最基本的生活需求得到满足后,收入的提高会促进医疗保健服务需求的释放,收入的差距会造成居民卫生支出差异。对比城乡卫生费用可知,2013年城市居民慢性病患病率比农村高24.41%,人均卫生支出则是农村地区的1.69倍,2008年城市居民慢性病患病率比农村高19.85%,人均卫生费用上城市地区是农村地区的2.78倍。

3.2 人口基本特征对卫生支出的影响

人口基本特征包括性别、年龄、婚姻状况、受教育水平、就业情况等多个方面。有研究发现,女性慢性病率高于男性,第五次国家卫生服务调查分析报告显示,男性慢性病患病率是31%,女性慢性病患病率是35%,这与女性在生活中的压力较大及女性预期寿命高于男性有关;年龄高低与慢性病呈正相关,第五次国家卫生服务调查表明,无论是东部、中部还是西部,慢性病患病风险均会随年龄增长而递增,产生这一现象的重要原因为不良生活、工作习惯,且老年人群免疫力低,但近年来慢性病率有呈年轻化趋势,这与生活方式的转变有直接关系;婚姻状况对慢性病发病率没有直接关系,但婚姻美满、家庭和谐有助于身体健康。从受教育水平与就业情况的层面看,高学历高收入人群慢性病患者健康意识和理念较强,更加重视慢性病的预防和康复,低学历低收入人群慢性病患者健康意识和理念相对薄弱,往往忽视对慢性病的提早预防,为此产生不必要的医疗支出。

3.3 医疗健康保险对卫生支出的影响

是否购买医疗健康保险对慢性病人群卫生费用的影响重大,付费方式由全额承担到部分承担的转变很大程度上刺激了卫生需求的释放,对卫生服务质量与数量的要求均有所提高。此外,低成本的卫生服务同时滋生道德风险问题,慢性病人群购买医保后对慢性病的防控、健康行为及习惯等健康意识有所下降,甚至把获取医疗服务作为保证健康的手段,忽视了慢性病的防控。以新型农村合作医疗制度为例,自2006年推行新农合以来,农村医疗资源利用率提高,家庭负担下降3.70%,就医及时率提升7.40%[11],卫生费用迅速上升。

3.4 建议

随着社会转型及生活方式的改变,慢性病患病人群在未来将进一步上升,面对即将到来的卫生支出新一轮增长,政府应以控制慢性病为抓手,采取相关措施控制卫生费用的不合理增长。

3.4.1 倡导居民健康生活为降低慢性病产生的卫生支出,通过降低慢性病的患病风险减少慢性病患病人群数量最为有效,慢性病一般产生于不健康的生活习惯或工作习惯[12],要改变这一现状,可从加强社区公共卫服务,以健康讲座、义诊等形式倡导大家合理膳食,适量运动,从改正不良习惯入手,在全社会形成健康生活的氛围,最大程度降低慢性病患病可能,从源头降低卫生需求,控制卫生支出。

3.4.2 转变慢性病治疗模式对任何疾病而言,预防所产生的效果强于任何医疗措施,所花费经济成本、社会成本也低于任何医疗手段。针对慢性病治疗周期长、效果不明显的特性,更应秉持这一治疗理念。当前我国“重治疗,轻预防”现象严重,用于后期治疗的支出远高于先期预防的比重,政府应及时调整战略,重新配置医疗资源,强化基层卫生服务体系的作用,尽快形成“预防为主、治疗为辅、防治结合”的慢性病综合管理办法。

3.4.3 构建分级医疗体系建立分级医疗体系是新一轮医改的一项重要目标,也是优化与重构医疗卫生服务体系的有效途径。构建这一体系的一项重要原因在于分级医疗体系能够有效降低卫生支出。以慢性病为例,当前我国大医院、小医院职责混乱,居民在就医时首要选择大医院,而大医院主要是负责疑难杂症的诊治,其医疗成本较高,在慢性病护理方面小医院更具优势。因此,强化社区首诊制,完善分级诊疗体系,加强社区慢性病管理,通过病人分流机制实现大小医院技术优势与成本优势的互补,不仅可以降低卫生费用还可以降低大医院的压力,很大程度上缓解“看病难,看病贵”的问题。

3.4.4 发展社区卫生服务社区卫生服务在医疗卫生服务体系中扮演着“健康守门人”的角色,对于慢性病的防治、康复等方面具有成本低、效果好等优势。发展社区卫生服务、建立健康社区、为居民提供健康保障,能够提升人群健康水平,延长人群寿命及改善人群生活质量。通过提供公平、经济、可及、公益、全面、主动、综合与连续的服务,慢性病患者能得到经济、舒适、便捷的照护,所耗费的成本显著低于大医院,能有效抑制卫生费用的快速增加。

[1] 解垩.中国居民慢性病的经济影响[J].世界经济文汇,2011(3):74-86.

[2] 傅东波,傅华,顾学箕.慢性病自我管理[J].上海预防医学杂志,2001(10):485-486.

[3] 中华人民共和国卫生部.1993国家卫生服务调查分析报告[R].北京:卫生部,1994.

[4] 国家卫生计生委卫生经济研究所.2015年中国卫生总费用研究报告[M].北京:国家卫生计生委发展研究中心,2015.

[5] 国家卫生和计划生育委员会.2016中国卫生统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社,2016.

[6] 王珊.慢性病的疾病负担分析和体检策略优化[D].上海:上海交通大学,2015.

[7] 张传政,赵列宾,仇晓春,等.我国社区慢性病管理10年文献研究[J].上海交通大学学报(医学版),2013,33(9):1292-1296.

[8] 朱荣.山东省慢病控制项目县农村居民对慢性病及相关危险因素的认知研究[D].济南:山东大学,2009.

[9] 芦炜,梁鸿.慢病防治在控制医疗费用中的作用和策略[J].中国医疗保险,2014(8):19-21.

[10] 白雅敏,刘敏,陈波,等.1984-2014年我国慢性病防控相关重要政策的回顾分析[J].中国慢性病预防与控制,2016,24(8):563-567.

[11] 李丽清,杜福贻,卢祖洵,等.我国居民收入变化对卫生费用的影响及作用机理分析[J].中国卫生经济,2016,35(4):54-56.

[12] 刘克军,王梅.我国慢性病直接经济负担研究[J].中国卫生经济,2005,24(10):77-80.