大脑后动脉偏侧优势对大脑中动脉闭塞与急性缺血性卒中体积的关系研究

许开喜， 丰广魁， 左涛生， 顾宝东， 孟 云， 徐行茹， 陈隐漪， 徐 敏

大脑中动脉闭塞(middle cerebral artery occlusion,MCAO) 是引起缺血性脑卒中的常见原因,患者的临床表现有很大差异，有的可出现大面积脑梗死，有的没有任何症状，主要取决于侧支循环的是否存在。MCAO后主要通过软脑膜血管与大脑后动脉(PCA)和大脑前动脉之间建立侧枝循坏。虽然目前CT血管造影(CTA)、CT灌注成像(CTP)、数字减影血管造影 (DSA)、磁共振成像灌注成像(PWI) 作为侧支循环的直观评估方法对脑梗死确诊能力较高,但由于造影剂的影响及检查时间长且复杂导致其在超急性期、急性期缺血性卒中(AIS)应用受到限制。近年来，随着3.0T高分辨的磁共振血管造影(MRA)迅速发展及广泛应用，MCAO后同侧大脑后动脉偏侧优势(posterior cerebral artery laterality,PCAL)是一个提示侧支血流的间接征象，其影像学MRA表现同侧PCA远端血管延长、增粗，即同侧PCA向MCA缺血区代偿软脑膜吻合动脉。本研究对47例单侧MCAO的AIS患者的PCAL变化，探讨PCAL的代偿程度与AIS体积的关系，从而评估患者的预后，为临床通过新的思路。

1 材料与方法

1.1 一般资料 收集在本院2014年10月～2017年9月的AIS(<72 h)患者47例，男25例，女22例，年龄46～85岁，中位年龄67.02岁。患者临床症状头痛、头晕，身体活动不利或偏瘫、失语等。收入标准：(1)经MRI证实梗死灶位于MCA供血区的发病急或病情较重的AIS患者；(2)所选患者首次发病和生命体征平稳；(3)经MRA证实患侧MCA M1段闭塞；(4)所选患者均无MRI检查禁忌证。

1.2 方法 采用本院GE Discovery 750 3.0T MR扫描机器，8通道相控阵头部线圈，所有患者行MR、MRA检查。常规MRI扫描方T1WI为TR/TE=1750 ms/21.8 ms,T2WI为TR/TE=3598 ms/107.3 ms,FLAIR为TR/TE=8400 ms/87 ms,DWI为TR/TE=6000 ms/73.5 ms;MRA扫描参数：采用3D-TOF技术，TR/TE=22 ms/2.6 ms，反转角15°,视野(FOV)22 cm×19.4 cm，矩阵256×224。

1.3 MRA图像处理和分析 MRA采集原始数据传输到GE的Adwantage workstation 4.6工作站上应用MRA处理软件，后处理得到MRA图像。PCAL评分：根据PCA的解剖可将PCA分为4段[1，2]，P1段指PCA近端到后交通动脉；P2段从后交通动脉到中脑后缘，其中P2段分环池前段P2A和环池后段P2P；P3始于中脑后缘于四叠体池内走形，终止于距状裂前缘；P4为距状裂前端以远的顶枕支和距状支。在评价PCAL时，采用Uemura等[3]的方法，将P2A及P2P看作不同的两段，将MCAO同侧PCA与对侧PCA比较，若同侧PCA较对侧超出2个节段记2，同侧超对侧1个节段记1，两侧节段相同记0，闭塞对侧PCA比同侧长记-1。本研究中将1～2均定义为PCAL阳性；-1～0定义PCAL阴性。急性脑梗死体积计算：梗死体积=梗死的最长径×宽径×梗死层面数×层厚×0.5；根据Pullicino公式计算梗死体积[4]，再分为大体积(梗死灶> 10 cm3)、中体积(梗死灶5～10 cm3)、小体积(梗死灶<5 cm3)。图像分析：有2名高年资中枢神经影像医师和一位神经病学专家分析图像，不一致者协商决定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 影像学表现 在47例MCAO的AIS患者中，MRA显示MCAO、PCAL阳性20例(见图1A、B)；阴性27例(见图2A)DWI均表现为MCA供血区片状高信号(见图1C、图2B)，ADC的低信号。

2.2 PCAL征与脑梗死体积程度关系 在47例MCAO的AIS患者中，小体积梗死灶16例，PCAL阳性12例,占75.0%,阴性4例,占25.0%；中体积梗死灶9例，PCAL阳性3例占33.3%，阴性4例占66.7%；大体积梗死灶22例，PCAL阳性5例占22.7%，阴性17例占77.3%。经卡方检验,病灶体积各程度之间PCAL阳性率差异有统计学意义(χ2=10.741,P=0.004<0.05)；经趋势性卡方检验，PCAL阳性率随着病灶体积程度增加而减小(统计量为9.813,P=0.002<0.05)(见表1)。

2.3 PCAL征与脑梗死体积关系 在47例MCAO的AIS患者中， PCAL阳性20例占42.6%，梗死体积为(14.18±22.00)cm3；PCAL阴性27例占57.4%，梗死体积为(66.31±72.15)cm3，采用Mann-Whitney U检验，两组脑梗死体积的大小差异有统计学意义(Z=-3.873,P=0.000<0.05)，PCAL阳性组病灶体积小于阴性组。

表1 47例病灶体积与PCAL比较

病灶体积不同程度与PCAL阳性率比较P<0.05

3 讨 论

侧支循环是评估缺血性卒中临床结局的重要预测指标，是影响治疗决策的重要因素之一，通过影像学检查评估脑软脑膜侧支循坏在临床制定AIS患者治疗策略中起到重要的作用。脑血管狭窄或闭塞后侧支循环开放分3级:一级侧支途径，指Willis环；二级侧支途径，指眼动脉、软脑膜吻合支等；三级侧支为新生血管。软脑膜血管吻合很常见，是血管闭塞疾病中重要的潜在侧支循环通路[5]，是MCA M1闭塞的主要代偿途径[6]。PCAL指MCAO后同侧PCA血流较对侧血流延伸的现象，这一现象由Uemura等[7]在2004年首次提出，认为PCAL的出现提示M1段闭塞后PCA与MCA之间经软脑膜血管建立的侧支循环。当MCAO时，大脑前动脉和PCA可通过软脑膜血管侧支循环对MCA供血区进行代偿。MCA角回支和颞后支与PCA顶枕支和颞支之间的吻合血管是MCA与PCA之间的主要侧支循环，这些侧支循环主要代偿颞枕叶缺血[8]。这些侧支循环发育是否良好，是决定个体侧支循环代偿能力的解剖基础，对AIS预后产生重要影响。

生理状况下,大脑约有20%的微循环是开放的，每30～60 s开放一次[9]。脑血管狭窄/闭塞发生后，侧支循环代偿随之开始建立或开放，皮质软脑膜支可在急性大脑中动脉闭塞10 s后即可开放，皮质软脑膜支可以作为评价AIS临床预后的因素。PCAL在正常对照人群中罕见[10]，当MCAO时，以尽可能满足脑的血液供应，血流通过侧支或新形成的血管吻合达到缺血区，从而使组织得到不同程度的灌注代偿，在MRA像表现为同侧PCA向MCA供血区代偿，血流增多增快，从而使PCA远端皮质动脉扩张、延长。虽然MRA不能直接显示侧支循环，可以间接反映侧支循环形成。血管再通后，有广泛侧支循环发生梗死体积小(本组中小体积梗死中PCAL阳性患者12例，占75.0%)，反之，易发生梗死体积的扩大(本组中大体积梗死中PCAL阴性患者17例，占77.3%)。经卡方检验,病灶体积各程度之间PCAL阳性率差异有统计学意义(χ2=10.741,P=0.004<0.05)；经趋势性卡方检验，PCAL阳性率随着病灶体积程度增加而减小(统计量为9.813,P=0.002<0.05)。本组中47例PCAO患者，PCAL阳性20例占42.6%，梗死体积为14.18±22.00 cm3；PCAL阴性27例占57.4%，梗死体积为(66.31±72.15)cm3，采用Mann-Whitney U检验，两组脑梗死体积的大小差异有统计学意义(Z=-3.873,P=0.000<0.05)，PCAL阳性组病灶体积小于阴性组。在MCAO时，PCAL的出现提示PCA通过软脑膜血管向MCA建立侧支循环，PCAL阳性患者梗死较PCAL阴性梗死存在可预测较好的临床预后，这与Ichijo等相一致[11]。所以，MCAO后MCA供血皮质区域的脑组织可以通过软脑膜血管的侧支循环逆向获得血液供应，改善局部脑组织的灌注水平，对局部脑组织起到保护作用，虽不能完全避免缺血区核心部位梗死，但充分的吻合代偿可以避免广泛的半暗带发展为梗死，改善患者急性期临床症状。侧支循环是决定急性缺血性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的主要因素，发现较好软脑摸侧支循环的患者接受动脉内治疗的时间窗可适当延长。

图1A～C 左侧脑室旁和枕叶急性梗死。男，42岁，右侧肢体活动不利6 h。A：MRA显示左侧MCA M1段闭塞，其前方豆纹动脉增粗;B:MRA显示左侧PCA的P4段延长，PCAL评分为1;C:DWI显示左侧脑室旁和枕叶高信号。图2A、B 左侧额顶颞枕叶和基底节区超急性期梗死。女，72岁，突发性失语、右侧肢体偏瘫伴昏迷2 h。A:MRA显示左侧MCA M1段闭塞，双侧PCA对称等长，PCAL评分为0;B:DWI像显示左侧额顶颞枕叶和基底节区高信号

综上所述，在MCAO时，PCAL阳性的出现代表PCA通过软脑膜血管向MCA建立侧支循环，与AIS体积有一定的相关性，可以作为判断梗死患者预后重要指标之一。也为临床提供快速、无创的评估侧支循环的影像学检查技术。

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