腹腔镜下黏膜反转法保胆术式与常规保胆取石手术疗效比较

黄 捷 李 宁 吴可人 徐 涛 金 法 阎九亮

胆囊结石是常见多发病，除胆囊切除术外，国内对保胆取石的探索已有数十年。随着腹腔镜、胆道镜的普及和手术经验的积累，早期的开放保胆取石术以及腹腔镜辅助保胆术式已逐渐被完全腹腔镜下联合胆道镜的保胆取石术式取代，保胆取石术式包括常规腹腔镜胆道镜双镜联合保胆手术及黏膜反转法腹腔镜保胆术式[1]，笔者比较两种术式疗效和对术后胆囊功能的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取我院2013年1月—2016年6月收治胆囊结石行保胆手术患者63例，以行黏膜反转法保胆手术24例为观察组，男9例，女15例；年龄24～45岁，平均33.7岁；以行常规腹腔镜胆道镜双镜联合保胆手术39例为对照组，男14例，女25例；年龄27～47岁，平均36.7岁。两组患者年龄、性别等差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入标准 以2009年中国医师协会内镜医师分会公布的内镜下微创保胆手术取石（息肉）技术规范[2]为基础，为保障手术效果，降低结石复发率，我中心进一步限制手术指征：（1）胆囊结石数不超过3枚；（2）胆囊收缩功能良好（术前证实胆囊最大收缩率＞30%）；（3）胆囊大小基本正常，胆囊壁厚度＜3mm；（4）不合并胆囊息肉样变或胆管结石；（5）年龄不超过50岁；（6）排除患有严重心肺肝肾疾病、凝血功能障碍、腹部手术史、胰腺炎等不适合采取腹腔镜保胆手术者。术前准备包括三大常规、胸部CT、心电图、肝肾功能、凝血功能、胆囊收缩功能试验等，必要时行腹部CT或MRCP、ERCP检查。

2 方 法

观察组行腹腔镜下黏膜反转法保胆术式患者平卧位，全麻后于脐孔穿刺建立气腹。经脐下切口穿刺置入腹腔镜，探查后决定行保胆手术。常规三孔法置入相应器械，纵行切开胆囊体部约2cm，必要时可适当延长切口（见封二图1），用无损伤钳将黏膜面自胆囊底部、体部、壶腹部逐段反转暴露胆囊黏膜面，冲洗并去除结石（见封二图2）。操作时为防止有细小泥沙样结石流入胆总管，可用无损伤钳夹闭胆囊管。胆道镜探查无遗留结石，观察胆囊管内口通畅后，4-0倒刺线连续缝合胆囊（见封二图3），必要时放置腹腔引流管。

对照组行常规腹腔镜胆道双镜联合保胆术麻醉、体位同黏膜反转法，三孔法建立气腹并置入器械，在胆囊底部用空针穿刺减压后，直针悬吊胆囊，从腹壁穿出固定。切开胆囊底部，切口长度依结石的大小而定，在右肋缘下的操作孔置入胆道镜及网篮取石，处理细小结石时用无损伤钳夹闭胆囊管后生理盐水冲洗胆囊去除结石，4-0倒刺线连续缝合胆囊壁，确认无胆漏、出血后将标本袋取出，根据术中情况决定是否放置腹腔引流管。

观察指标[3]：观察并记录两组患者手术时间、术中出血量、术后住院天数、术后并发症情况等。术后门诊定期复查肝胆B超，术后6个月复查胆囊收缩功能试验，胆囊容积=π·（长径×宽径×橫径）/6，胆囊收缩率=（空腹胆囊容积-脂餐后最小胆囊容积）/空腹胆囊容积×100%，胆囊收缩率＞50%提示胆囊收缩功能良好，30%＜胆囊收缩率＜50%提示胆囊收缩功能尚可，胆囊收缩率＜30%提示胆囊收缩功能异常。在随访过程中对患者的治疗效果以及其相关的并发症进行记录，并根据患者出现的相关并发症对其进行相应的治疗。

统计学方法：应用SPSS19.0统计软件包对数据进行分析，计量数据比较用采用独立样本t检验、配对资料t检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 疗效标准[4]显效：手术成功，临床症状消失，无术后相关并发症；有效：手术成功，临床症状基本消失，仅出现轻微并发症；无效：手术失败、出现严重并发症或术后结石复发。总有效率=（显效＋有效）/总例数×100%。

3.2 两组患者临床观察指标比较 观察组手术时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组术中出血量与术后住院时间无明显差异（P＞0.05），见表1。

3.3 两组患者疗效比较及随访情况 两组患者术中均取尽结石，完成保胆手术，无术中大出血、中转胆囊切除等情况，观察组1例胆囊周围积液，量少，未行特殊处理。两组患者均无胆道出血、胆瘘、腹腔积液等情况出现。术后随访最短半年，最长2年，随访过程中观察组发现胆囊内有胆泥沉积2例，给予口服熊去氧胆酸片及消炎利胆片治疗，胆泥沉积无进展。对照组发现胆囊内胆泥沉积2例，出现结石复发1例，仍在密切随访。其余病人随访过程中均无脂肪泻、反流性食管炎、胆汁反流性胃炎等相关不良反应。观察组有效率100%，对照组有效率97.44%，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。对照组患者术前胆囊体积偏小、黏膜翻转意义不大，予行常规手术。观察组术后6个月胆囊收缩率较术前有所降低，差异有统计学意义（t=2.534，P＜0.05），但胆囊收缩率均＞30%，对照组手术前后胆囊收缩率无显著差异（Z=1.168，P＞0.05），见表 3。术后 6 个月两组空腹胆囊容积、手术前后最小胆囊容积及胆囊收缩率差异无统计学意义（P＞0.05），见表 4。

表1 两组胆囊结石患者术中术后观察指标比较（x±s）

表2 两组胆囊结石患者疗效比较[例（%）]

表3 两组胆囊结石治疗前后胆囊收缩率比较（%，

表3 两组胆囊结石治疗前后胆囊收缩率比较（%，

组别观察组对照组例数24 39术前44.2±7.2 42.6±6.9术后6个月40.5±6.2 42.3±6.9 t值2.534 0.171 P值＜0.05＞0.05

4 讨论

胆囊切除术疗效确切，安全可靠是治疗胆囊结石的主要方法，但是胆囊切除术后胆汁由胆囊储存、浓缩后间歇性排出变为持续性排出和潴留在十二指肠内，并可返流入胃内引起胆汁反流性胃炎[5]，同时合并餐后上腹胀、消化不良、大便次数增多、脂肪泻等不良反应。其他术后并发症风险包括胆囊切除术后综合征、Oddi括约肌功能障碍综合征等[6-7]。部分患者机体的功能虽可代偿并适应，症状可能在术后数月内自行缓解，但部分症状可能无明显缓解，需要进一步治疗[8]。国内报道显示新式保胆取石手术效果良好，结石复发率为2%～7%，已接近正常人群胆囊结石发病率[9]。然而早期国内开展的开腹保胆取石、腹腔镜辅助保胆取石手术，由于技术不成熟导致术中结石残留或胆囊黏膜损伤[10]，普遍认为结石复发率高于正常人群。同时国内缺少高质量随机对照研究和前瞻性研究，各中心保胆指征、手术方式不一，循证依据不强，也增加了保胆取石的争议。

表4 两组手术患者治疗前后胆囊收缩功能的比较（x±s）

本研究应用黏膜反转法腹腔镜保胆术式，将目前普遍采用的胆囊底部切口改在体部延胆囊长轴切开，将黏膜面自胆囊底部、体部向胆囊床翻转，逐段暴露胆囊黏膜面，倾倒结石并探查黏膜情况，缩短胆道镜操作时间，减少胆道镜下冲洗液量及腹盆腔积液风险，解决了胆囊腔内止血困难的弊端。胆囊床不做处理，胆囊体部切开后向胆囊床方向翻转黏膜，对于一些胆囊体积较小的患者，仅能将胆囊底部、体部部分黏膜向外翻转，此时结合胆道镜探查。胆囊黏膜组织脆弱，翻转时应尽可能使用无损伤抓钳，轻柔操作，避免黏膜损伤出血。考虑使用编织线可能因缝线内细菌定殖、胆泥附着诱发结石，本研究选择4-0单股倒刺线连续缝合胆囊，总体缝合效果较理想，同时明显缩短了缝合时间。缝合胆囊时针距不宜太大，必要时可连续缝合2层。缝线完全吸收一般需要3～6个月，故术后6个月复查胆囊收缩功能。两组患者胆囊收缩功能均恢复到正常水平，初步表明改胆囊体部切开及适当延长切口并未明显影响术后胆囊收缩功能的恢复，但是否影响术后结石复发仍需进一步观察。

保胆取石的目的是为了获得更好的疗效，提高生活质量，但现阶段仍不能取代胆囊切除术。张宝善等[11]通过对14家医院1520例行内镜微创保胆取石术的报道，用胆道镜取尽结石，不用钳夹、刮匙等方法，手术方式与本研究非黏膜反转手术组相似，不同医院结石复发率在2%～10%，明显高于本研究，但该研究纳入标准未详细提及，可能保胆指征较本研究放宽。王伟等[4]对比了完全腹腔镜下保胆取石术和腹腔镜辅助保胆取石手术术后胆囊收缩功能情况，两种术式术后3个月胆囊收缩功能基本回复术前水平，术后12个月胆囊收缩率较术前均明显改善。可能由于保胆指征有所不同，本研究两种术式患者术前胆囊收缩率差异不大，术后6个月复查，观察组胆囊收缩功能较术前有所下降，但均在正常范围，差异无统计学意义，可能与样本量较小有关。关于改变胆囊切开位置是否影响胆囊收缩功能，仍值得进一步随访观察。

［1］吴可人，李宁，叶志鹏，等.黏膜反转法腹腔镜保胆手术近期疗效分析［J］.中国中西医结合外科杂志，2016，22（2）：166-167．

［2］中国医师协会内镜医师分会行业公布内镜下微创保胆手术取石（息肉）技术规范胆囊结石微创保胆治疗规范［J］.中国内镜杂志，2009，15（4）：后插页 7-后插页 8.

［3］宋涛，高晓军，朱珊，等.超声胆囊收缩功能在保胆手术中的应用［J］.中国医学创新，2015，12（8）：117-119.

［4］王伟，梁先春，谢俊，等.不同保胆取石术术后胆囊功能变化对比研究［J］.中华普外科手术学杂志（电子版），2015，（6）：70-73.

［5］孙诚谊，朱海涛.胆囊功能的新认识［J］.世界华人消化杂志，2012，20（33）：3181-3185．

［6］王爱娜.胆囊切除术后胆汁反流性胃炎研究进展［J］.现代消化及介入诊疗，2016，21（2）：373-374．

［7］朱佳杰，于博文，李鹏，等.胆囊切除术后综合征的研究进展［J］.临床肝胆病杂志，2015，31（10）：1730-1734．

［8］翁坚军，关亚萍，朱峰.胆囊切除术后患者胆道Ⅲ型Oddi括约肌功能障碍的治疗［J］.中华肝胆外科杂志，2016，22（1）：37-39．

［9］荣万水，吴建华，曾庆敏，等.胆囊切除术对胆囊结石患者术后排便功能的影响［J］.中国普通外科杂志，2013，22（2）：183-187．

［10］张宝善.关于胆囊结石治疗的争论与Langenbuch理论［J］.中国医刊，2007，42（5）：322-325．

［11］张宝善，刘京山.内镜微创保胆取石1520例临床分析［J］.中华普外科手术学杂志（电子版），2009，3（1）：39-41．